Диссертация (1154664), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Также данный метод нейровизуализации позволяетопределить такие специфичные причины нейрогенной слабости мочевого пузыря,как хронический арахноидит и другие варианты воспалительных процессов воболочках спинного мозга [129], кисты оболочек спинного мозга [120],травматическое повреждение позвоночника и спинного мозга или конского хвоста[77, 107], сдавление спинного мозга гематомой [106]. При воспалительныхпроцессах семенного пузырька, семенного канатика, влагалищной оболочки исемявыносящего протока с усредненным показателем частоты предоставления 0,1может проводиться МРТ органов малого таза [38].221.3 Зарубежный опыт использования методов лучевой диагностики вамбулаторных и стационарных условияхРационализация источников финансирования и показаний для назначениялучевых методов диагностикиРасходы на здравоохранение в развитых странах продолжают растибыстрыми темпами, значительно опережая темпы роста валового национальногопродукта.
Расходы на проведение продвинутых лучевых исследований, включаяКТ, МРТ, ядерную медицину и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), пофедеральной программе США «Медикэр», которая оказывает услуги льготногомедицинскогострахованиялицстарше65летинекоторыхгруппнетрудоспособных граждан, выросли в США за период 2000–2006 гг. с 3,6 до 7,6млрд долларов, что означает увеличение расходов в среднем на 17% в год [102].Общие национальные затраты на все лучевые методы диагностики составилиприблизительно 100 млрд.
долларов [73]. Даже в организациях медицинскогообеспечения, основанных на групповой модели, то есть таких организациях,которые не нанимают отдельных врачей, а заключают договор сразу с группойспециалистов, на которую и выделяется финансирование с последующимперераспределением доходов внутри группы, произошло увеличение числапроводимых скрининговых лучевых исследований в общей популяции, включаяконтингент «Медикэр», практически вдвое [136].Быстрый рост расходов на лучевую диагностику побудил Конгресс США иЦентры государственной медицинской помощи, отвечающие за реализациюпрограмм «Медикэр» и «Медикэйд», обратиться к Счетной Палате США спросьбой пересмотреть порядок финансирования услуг по визуализации в«Медикэр» [110].
Экономический анализ, проводившийся в течение шести лет,продемонстрировал, что расходы на передовые методы визуализации, в том числена КТ и МРТ, росли быстрее, чем для всех других методов визуализации. При23этом расходы на КТ за шесть лет выросли с 975 млн. до 2,17 млрд долларов, а наМРТ — с 1 млрд до 2,98 млрд долларов за тот же период [145].Радиологи, медицинские учреждения, организаторы программ страхованияздоровьянаселенияиразработчикиполитическихрешенийвсистемездравоохранения США совместно пытаются улучшить систему рациональногоиспользования визуализационных исследований, в особенности КТ, МРТ и ПЭТ.Американская коллегия радиологии начала разрабатывать систему критериевцелесообразности более 20 лет назад, однако они не были приняты медицинскимсообществомбезоговорочностационарныхБыла[73].консультационныхуслуг,предпринятаоднакоонапопыткавведениятакжеоказаласьмалоуспешной [76]. Были приняты некоторые методы контроля предоставленияуслугповизуализациивмедицине,включаяПрограммыуправленияпреимуществами радиологии (Radiology Benefits Management) [102].
В качествеальтернативы данным программам были предложены Системы поддержкипринятия клинических решений [134]. Администрация Барака Обамы предложилаиспользоватьПрограммыуправленияпреимуществамирадиологииприреализации программ «Медикэр» с целью рационализации проведения лучевыхметодов диагностики среди населения старше трудоспособного возраста.ИсследованиетенденциюкСчетнойувеличениюПалатычастотыСШАтакжеиспользованияпродемонстрироваломедицинскойлучевойвизуализации в амбулаторных условиях, при этом расходы «Медикэр» в даннойсфере услуг может различаться практически в 8 раз между различнымигеографическими регионами США.
Величина изменчивости слишком велика,чтобы объяснить её региональными различиями в здоровье пациентов, и,вероятнее всего, такая разница возникает из-за различий в методах практикиврачей [145]. Было показано, что региональные отличия в расходах навизуализацию не коррелируют с разницей в исходах лечения [92].Причины различий и нерациональности использования лучевых методовдиагностики в США включают в себя страхи, связанные с медицинскойответственностью врачей, экономическую мотивацию личного лечения пациентов24амбулаторно без направления в стационар, спросом пациентов на определенныеуслуги медицинской визуализации, региональными отличиями норм врачебнойпрактики в конкретных клинических ситуациях и опытом врачей для адекватногоназначения, проведения и интерпретации современных методов лучевойдиагностики [110].Существующая проблема некорректного назначения лучевых методовисследования и необходимость оценки и перераспределения источниковфинансирования данных методов в различных клинических ситуациях требуетсистематизации и анализа существующих руководств в области радиологии иоценки их соответствия с врачебными назначениями.
Проведенный зарубежнымиавторами анализ предполагал экзаминацию врачей, практикующих в сферевнутренних болезней в крупном университетском медицинском центре, спомощью 12 вопросов с множественным выбором. Было обнаружено, что врачиназначают неправильные методы визуализации в одной трети случаев [140].Также было показано, что в то время как в одном крупном медицинском центреСША 76% запросов на проведение лучевых методов диагностики соответствоваликритериям целесообразности Американской коллегии радиологов [117], в другихмедицинских учреждениях использование данных стандартов и критериевсохраняется на очень низком уровне [73].
Крупный мета-анализ подтвердил, чтопредоставлениепрактикующимспециалистамподробныхруководствпоназначению исследований улучшает исходы лечения [94].Назначение КТ и МРТ в амбулаторных условиях также зачастую несоответствует критериям программы управления преимуществами радиологии,которыеоснованынадоказательноймедицине.Наиболеечастыминекорректными клиническими решениями являются назначение КТ головы прихронических головных болях, МРТ поясничного отдела позвоночника при остройболи в спине без признаков радикулопатии, МРТ коленного или плечевогосуставапациентам,укоторыхванамнезеотсутствуюттравмыилидокументированное подтверждение остеоартрита с помощью классическойрентгенографии [110].
Указанные данные совпадают с результатами крупного25национального исследования США, показавшего, что практически 30% пациентовпо программе «Медикэр» проходят лучевые исследования в течение первых 28дней приступа острой боли в нижней части спины [123]. Существующие критериицелесообразности для многих специальностей не рекомендуют проведениелучевой визуализации ранее 6 недель эпизода острой боли в спине, если нетпризнаков, позволяющих предположить серьезное заболевание [82].Таким образом, проведение КТ и МРТ в данных случаях должноназначаться только по желанию пациента, за счет его самостоятельногофинансирования получения платной услуги в частном порядке.Проблема оптимизации оказания первичной медико-санитарной помощи иамбулаторного проведения современных лучевых исследований, включая КТ иМРТ,актуальнаивРоссии.Управлениеобследованиемпациентовпредпенсионного и пенсионного возраста позволит выявить востребованность КТи МРТ и оценить доступность данных методов в случае увеличения пенсионноговозраста в России, а также оценить возможную долю платного оказания данныхуслуг указанной группе пациентов.Существующие зарубежные руководства по назначению лучевых методовдиагностики при различных нозологияхВзарубежнойпрактикесуществуютразличныеруководства,регламентирующие назначение тех или иных исследований, включая КТ и МРТ,приразличныхпатологическихсостояниях.Практическоеруководство,разработанное Американской коллегией радиологии и Американским обществомрадиологии, называет среди основных показаний для проведения КТ головыострую травму головы, подозрение на острое внутричерепное кровоизлияние,васкулиты,оценкуаневризм,степеникальцификацииартерий,ревизиюустановленных шунтов, леченные или не леченные сосудистые поражения,измененияпсихическогоголовныеболи,острыйстатуса,повышенноеневрологическийвнутричерепноедефицит,давление,подозрениена26внутричерепную инфекцию или опухолевое новообразование.
Существует такжецелый ряд вторичных показаний [65]. При этом КТ-ангиография применяется вслучаях подозрения или оценки аневризм и псевдоаневризм, инсульта ивазоспазма, атеросклеротического и не воспалительного поражения сосудов,расслоения стенки артерий, тромбоза вен и синусов, васкулитов и инфекцийсосудов, а также опухолей головы и шеи [66].Критерии Американской коллегии радиологии по целесообразностипроведения КТ и МРТ для случаев головной боли оценивают необходимостьпроведения исследования по 9-балльной шкале, при этом 1–3 балла означаютнецелесообразность проведения, 4–6 баллов — возможную целесообразность, а 7–9 баллов — наиболее высокую вероятность целесообразности. При этом наиболеезначимыми показаниями к проведению КТ, МРТ или МР-ангиографии головногомозга с контрастированием или без такового являются хроническая головная больс присоединением новых свойств или неврологического дефицита, внезапноепоявление невыносимой головной боли, боль, связанная с тройничным нервом,основаниемчерепа,глазницейилипериорбитальнойобластью,верхнейчелюстью, подозрение на осложнение синусита или мастоидита, развитиеменингита, энцефалита, посттравматические боли и некоторые другие состояния.Одними из важных показаний являются новый эпизод головной боли у пожилых,особенно при СОЭ больше 55 мм/ч и височной болезненности, либо центральномневрологическом дефиците или отеке диска зрительного нерва, а также новыйэпизод боли у больных со злокачественными новообразованиями [89].Согласноамериканскимрекомендациям,проведениеКТвысокогоразрешения при патологии дыхательной системы показано для оценки диффузныхзаболеванийлегкого,подтвержденныхприпроведенииклассическогорентгенографического исследования или КТ, в том числе для выбора областивзятия биопсии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
