Диссертация (1154664), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Однако на практике Приказ оказался нереализован,непроизошлозначительногоизмененияпрофилейлечебно-профилактических учреждений и увеличения числа гериатрических коек [58]. Всвязи с этим актуальным вопросом является оптимизация процесса обследованияпациентов предпенсионного и пенсионного возраста на базе медицинскойорганизации, оказывающей помощь на амбулаторно-поликлиническом этапелечения.Анализструктурыобщейзаболеваемостинаселениястаршетрудоспособного возраста (с 55 лет у женщин и с 60 лет у мужчин) на 100 000соответствующего населения в г. Москве показывает, что наиболее частымизаболеваниямиявляютсяболезнисистемыкровообращения(77157,6),ишемические болезни сердца (26703,9), болезни костно-мышечной системы исоединительной ткани (24621,1), болезни, характеризующиеся повышеннымкровяным давлением (22357,5), цереброваскулярные болезни (20421,8), болезниорганов дыхания (19987,5), болезни глаза и его придаточного аппарата (19106,3),а также болезни предстательной железы (16340,7), мочеполовой системы13(16289,4) и органов пищеварения (15185,2) [15].
Отдельного вниманиязаслуживает структура онкологической заболеваемости. Максимальный уровеньсовокупной онкологической заболеваемости приходится на возрастную группу75-79 лет и составляет 1541,5 на 100 000 соответствующего населения. При этом ввозрастной группе старше 60 лет регистрируется 66,6% случаев онкологии вмужской части населения и 62,7% — в женской. В структуре заболеваемости лицпожилого возраста (60 лет и старше) превалируют опухоли кожи с меланомой(16,6%), трахеи, бронхов, легкого (11,1%), молочной железы (9,8%), желудка(7,8%) [12].Важным аспектом ведения любых заболеваний является диагностика иконтроль течения болезни, включая вышеназванные нозологии у населениястаршетрудоспособноговозраста.Большуюрольвамбулаторно-поликлиническом и стационарном ведении пожилых пациентов играют методылучевой диагностики.
Отдельного внимания заслуживают методы компьютернойтомографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). МультиспиральнаяКТ (МСКТ) позволяет проводить оценку типа и области поражения прицереброваскулярных поражениях и инфаркте головного мозга [61, 104]. КТ и МРТявляются перспективными методами оценки жизнеспособности миокарда исостояния его гибернации при ишемической болезни сердца [11, 129]. Приболезнях костно-мышечной системы, включая дорсопатии при дегенеративныхзаболеваниях позвоночника, КТ и МРТ являются наилучшими вариантамивизуализации при персистирующей боли с показаниями к оперативномувмешательству [57].
МРТ и КТ широко используются для визуализации приразличных злокачественных новообразованиях у пожилых людей, особенно на IIIи IV стадии заболевания [101].Таким образом, невозможно переоценить роль таких лучевых методовдиагностики, как КТ и МРТ, при ведении пожилых пациентов, однакопотребность в данных методах не может быть полностью покрыта медицинскимиорганизациями, оказывающими помощь на амбулаторно-поликлиническим этапелечения за счет средств обязательного медицинского страхования (ОМС), что14делаетактуальнымоптимизациюоказанияплатныхмедицинскихуслугнаселению для обеспечения потребностей в КТ и МРТ пожилому населению.1.2 Лучевая диагностика среди пациентов предпенсионного и пенсионноговозрастов, входящая в стандарты первичной медико-санитарной помощи вРоссииАнализ структуры общей заболеваемости пациентов предпенсионного ипенсионного возраста выявил наличие целого спектра заболеваний, диагностикаиликонтрольлечениякоторыхсопряженсиспользованиемлучевыхинструментальных методов.
Данное утверждение справедливо и для болезнейсистемыкровообращения.Первичнаяартериальнаягипертензияможетразвиваться в связи с патологией головного мозга, включая поврежденияишемического, травматического, неопластического характера [47]. Кроме того,при артериальной гипертензии может развиваться артериосклероз мелких артерийголовного мозга и бессимптомные множественные инфаркты с постепеннымразвитием дисциркуляторной энцефалопатии [13, 99, 138]. Данные факты связаныс необходимостью в ряде случаев проводить при артериальной гипертензии МРТголовного мозга.
Также артериальная гипертензия может быть связана состенозом почечных артерий или опухолями надпочечников, феохромоцитомами слокализацией вне надпочечников, что может являться показанием к проведениюМРТ брюшной полости или КТ надпочечников [115]. Стандарт первичноймедико-санитарнойпомощиприпервичнойартериальнойгипертензии(гипертонической болезни) включает в себя проведение по одной процедуре МРТголовного мозга, МРТ брюшной полости и КТ надпочечников.
Однакоусредненный показатель частоты предоставления КТ надпочечников составляет0,5, а для обеих процедур МРТ — по 0,01 [43]. Лучевые методы играют роль вдиагностике легочной артериальной гипертензии: спиральная КТ груднойполости позволяет выявить наличие изменений паренхимы легких, патологию15лимфоузлов, а КТ с контрастированием сосудов входит в диагностикухронической тромбоэмболии легочных артерий [46].Стандартпервичноймедико-санитарнойпомощиприлегочнойартериальной гипертензии предполагает проведение спиральной КТ груднойполостииКТоргановгруднойполостисвнутривеннымболюснымконтрастированием, однако усредненный показатель частоты предоставленияданных услуг составляет 0,1 [32].
Другие болезни системы кровообращения непредполагают проведение КТ или МРТ при оказании первичной медикосанитарной помощи.Большую долю болезней населения предпенсионного и пенсионноговозраста составляют цереброваскулярные болезни и ассоциированные с ниминозологические единицы. При криптогенном ишемическом инсульте большоевлияние на дальнейшее ведение пациента влияет определение источника эмболии.МРТсердечно-сосудистойсистемыпозволяетполучатьисчерпывающуюинформацию по состоянию сосудов, источникам эмболии и даже играет роль вопределении предрасположенности к ишемическому инсульту [72].
Кроме того,КТ и МРТ эффективно визуализируют структуры головного мозга притранзиторных ишемических атаках (ТИА) для планирования долгосрочноговедения и предотвращения развития инсульта [84]. Между тем, было показано,что диффузионно-взвешенная МРТ не является экономически эффективной длявторичной профилактики инсульта при ТИА или малых инсультах, МРТ быланаиболее полезна при визуализации после 1 недели от появления симптомов прииспользовании импульсных последовательностей, чувствительных к крови. Болееэффективной в экономическом плане оказалась КТ головного мозга [147].Стандарты первичной медико-санитарной помощи при ТИА предполагаютпроведение на этапе диагностики КТ головы и компьютерно-томографическоеперфузионное исследование головы (предоставляется всем пациентам), а такжеКТ-ангиографию одной анатомической области (частота предоставления всреднем 0,3).
На этапе лечения предполагается проведение МРТ головного мозгаи магнитно-резонансной ангиографии одной области с контрастированием,16усредненный показатель частоты предоставления 0,3 и 0,1 соответственно [40].Первичная медико-санитарная помощь при субарахноидальных и внутримозговыхкровоизлияниях, включая такие состояния, как церебральная аневризма безразрыва, наследственная геморрагическая телеангиэктазия и пороки развитияцеребральных сосудов, включает в спектр диагностики спиральную КТ головыдля всех пациентов, при этом с частотой 0,95 спиральную КТ предоставляют сконтрастированием, с частотой 0,5 предоставляют КТ с контрастированиемструктур головного мозга, в 10% случаев проводят КТ-цистернографию, а в 1% —КТ-перфузионное исследование головы.
Также в диагностику может бытьвключена МРТ основания черепа без ангиографии (усредненная частотапредоставления 0,2) и с ангиографией (0,1), МРТ головного мозга (0,8), причем счастотой 0,5 предоставляется МРТ с контрастированием, с частотой 0,1 — МРТ сфункциональными пробами, а с частотой 0,01 — топометрическая МРТ головногомозга. Для последующего контроля состояния при лечении первичные медикосанитарные стандарты предполагают предоставление в 50% случаев спиральнойКТ головного мозга и с частотой по 0,05 — спиральной КТ головного мозга сконтрастированием и МРТ головного мозга [41].Срединаселениястаршетрудоспособноговозрастатакжеширокораспространены болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани.Особо следует выделить заболевания суставов, центральное место среди которыхзанимает ревматоидный артрит [20].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
