Диссертация (1154383), страница 40
Текст из файла (страница 40)
медицинские организации обязаны оказывать гражданам медицинскую помощь наоснове стандартов медицинской помощи и обеспечивать применение разрешенных кприменению ЛП. (ст. 79);2. при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара и встационарных условиях осуществляется обеспечение граждан ЛП, включенными в переченьжизненно необходимых и важнейших ЛП (ЖНВЛП) (ст. 80);3. не подлежат оплате за счет личных средств граждан ЛП (из ЖНВЛП), при оказаниимедицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальныхпрограмм государственных гарантий по медицинским показаниям в соответствии с СМП (ст.80).Таким образом, СМП являются основополагающими документами для оказаниямедицинской помощи. Статус СМП усилился с принятием Минздравом России приказа,определяющегопорядокосуществляющимипроведениямедицинскуюРосздравнадзоромдеятельностьпроверокорганизациямиипримененияиндивидуальнымипредпринимателями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинскойпомощи [17,353]Таким образом, фармацевтические организации, функционирующие в структуре МО,помимоотраслевыхнормативныхдокументов,должныруководствоватьсяСМПвсоответствии с номенклатурой медицинских услуг медицинской организации.
СМП включаютв себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения ЛП суказанием средних доз в соответствии с инструкцией по применению.СМП являются основанием для оплаты ЛП из средств ОМС при оказании гражданаммедицинской помощи в стационаре или дневном стационаре.На основании полученных в ходе исследования результатов о стоимости ЛП,включенных в СМП, и наличия рисков экономического характера при лекарственномобеспечении в ОМС [251], была обоснована необходимость совершенствования механизмовуправления доступностью лекарственной помощи в сфере ОМС в условиях формированиятрехуровневой системы оказания медицинской помощи.В целях разработки путей совершенствования лекарственного обеспечения граждан встационарах с учетом финансирования статьи расходов на оплату ЛП в системе ОМС,предложено установить уровни доступности лекарственной помощи в зависимости от уровня190медицинских организаций, соответственно, от уровня финансирования, так как размерытарифов на оплату медицинской помощи зависят от уровня медицинских организаций.Данный подход корреспондируется с осуществляемыми на современном этапе принципамиоплаты оказания медицинской помощи при ОМС.Исходяизпредставляетсяанализалогичнымсуществующихвведениеуровнейследующихоказанияуровнеймедицинскойлекарственнойпомощи,помощивстационарах.«Минимальный/экстренный/неотложный»: когда застрахованным при лечении встационаре предоставляются ЛП (из ЖНВЛП), необходимые для оказания экстренной инеотложноймедицинскойпомощи.Еслипредложенноеназваниеданногоуровнялекарственного обеспечения ассоциируется с узостью государственных гарантий, его можноназвать «первым».В ассортимент ЛП этого уровня обеспеченности, на наш взгляд, в первую очередьдолжны быть включены ЛП, используемые в анестезиологии и реанимации, а также дляанестезиологического пособия при хирургических вмешательствах.
Экспертным путем намиустановлено, что в перечень этих ЛП должны быть включены ЛП из 25 фармакологическихгрупп (Приложение Д):Для более детальной конкретизации данного перечня (с указанием международныхнепатентованных и торговых наименований, форм выпуска ЛП, дозировок и проч.необходимой информации) необходимо участие специалистов с медицинским образованиемпо указанным профилям.Для реализации данной задачи нами проведен анализ СМП.
Установлено, что перечниЛП для оказания медицинской помощи в стационаре включают ЛП для неотложной иэкстренной помощи, но отдельно они не выделены. Соответственно, выполнить задачу поопределению сбалансированности объема гарантий в лекарственной помощи с объемомфинансирования, предусмотренным тарифами на оплату медпомощи, не представляетсявозможным.НеобходимовСМПвыделитьЛП,используемыеприоказаниианестезиологического или реанимационного сопровождения, а также при оперативныхвмешательствах, в отдельный блок. В рамках СМП медицинские услуги, которые оказываютсяс указанной выше целью, а также виды лечебного питания, представлены отдельно.На следующем этапе исследования было необходимо определить те СМП, в которых, впервую очередь, следует осуществить данный подход.Нами проведен анализ 72 СМП, в которых предусмотрено оказание медицинскойпомощи в стационарах. Установлено, что в 52% СМП предусмотрено привлечениеспециалистов реаниматологов и анестезиологов.191Объем необходимых мероприятий для оказания экстренной и неотложной медицинскойпомощи предусмотрен с различной частотой:в 55% СМП - с частотой от 1% до 30% случаев;в 30% СМП - от 30% до 70% случаев;в 15% СМП - с частотой от 70% до 100% случаев (рисунок 48).в 15% СМП длястационарапредусмотрены ЛПдля неотложной иэкстреннойпомощи с частотойпредоставления от70 до 100% случаевзаболеванияв 55% СМПуказаны ЛП длянеотложной иэкстреннойпомощи вчастотномдиапазоне от 1%до 30 % случаевзаболеванияв 30% СМП длястационарапредусмотрены ЛПдля неотложной иэкстреннойпомощи с частотойпредоставления от30 до 50% случаевзаболеванияРисунок 48 - Доля стандартов медицинской помощи для стационаров,предусматривающих предоставление лекарственных препаратов для экстренной инеотложной медицинской помощи.Из рисунка 48 видно, что по СМП существует разная степень необходимости впредоставлении лекарственной помощи и участия анестезиологов, реаниматологов ихирургов.ВыделениеЛП,используемыхприоказаниианестезиологическогои/илиреанимационного сопровождения, а также при операциях позволит оценить их стоимость ивнести предложения по включению в тарифы на оплату медицинской помощи по этимзаболеваниям сумму денежных средств не ниже, чем стоимость ЛП этой группы длягарантированного обеспечения ими граждан.
Данный подход также позволит сформироватьформуляр для каждой медицинской организации, исходя из уровня оказываемой медицинскойпомощи и уровня финансового обеспечения.Уровень лекарственного обеспечения медицинской организации может и должен статьотдельным приложением к договору об оплате оказываемой медицинской помощи в системеОМС. Если в тарифах на оплату медицинской помощи в стационарах будут установлены192резервы денежных средств, можно устанавливать уровни доступности лекарственной помощивыше, чем «минимальный».«Средний/второй»уровеньдоступности ЛПдолженобеспечитьминимальныйассортимент, плюс ассортимент ЛП, необходимый для лечения основного заболевания вобъеме и ассортименте в зависимости от принятой сегодня в каждом СМП вероятностиназначения ЛП со значениями от 0 до 1, где 1 означает, что назначение проводится у 100%пациентов, а цифры менее 1 -указанному в СМП проценту пациентов, имеющихсоответствующие медицинские показания.Вместе с тем, при анализе СМП нами обнаружено, что частота назначения некоторыхпрепаратов превышает единицу.
Так, в приказе России от 09.11.2012 № 804н «Об утверждениистандарта специализированной медицинской помощи детям при генерализованной формеменингококковой инфекции тяжелой степени тяжести» указаны назначения ЛП с кратностью2 - (глюкокортикоиды) и 1,3 (производные пропионовой кислоты). В приказе МинздраваРоссии от 20.12.2012 № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинскойпомощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» есть назначения ЛП с кратностью 1,10. ВприказеМинздраваРоссииот24.12.2012№1370н«Обутверждениистандартаспециализированной медицинской помощи детям при брюшном тифе тяжелой степенитяжести» есть назначенные ЛП с кратностью 2 и 1,8. При переходе к определениюпотребности в ЛП на основании СМП такие данные могут затруднить деятельностьфармацевтических организаций, осуществляющих обеспечение медицинского процесса ЛП.Для установления среднего уровня доступности ЛП в обеспечении пациентовстационаров по полисам ОМС необходимо установить интервал значение частотыназначения ЛП, указанных в СМП.
Например, для среднего уровня обеспечения граждан ЛПможно предусмотреть интервал от 0,8 до 1. Для МО 2 уровня - от 0.6 до 1. Для МО 3уровня - от 0,3 до 1. Данный подход позволит предоставить более широкие гарантиигражданам при оказании лекарственной помощи в стационарах в зависимости от принятойсистемы многоуровневого оказания медицинской помощи и системы повышающихкоэффициентов, используемых при формировании тарифов в системе ОМС.В случае, если при наличии финансовых средств ОМС, предназначенных на оплатурасходов по статье медикаменты останется больше, чем необходимо для оплатыЛП,включенных в «средний» уровень обеспечения застрахованных ЛП, можно устанавливатьнаивысший/полный объем гарантий в части предоставления застрахованным гражданам ЛП.«Полное» обеспечение гарантий в ЛП/ «третий» уровень, исходя из предложенногонами подхода, который должен включать все ЛП, предусмотренные СМП, с кратностьюназначений от 0 до 1, возможно с учетом необходимых товаров для немедикаментозных193методовпрофилактики,лечения(фитотерапии),которыепредусмотрены,например,стандартом специализированной медицинской помощи детям при лептоспирозе легкойстепени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1363н.Более детальную проработку данного вопроса возможно осуществить в режимемодерацииэкспертныхгруппспециалистовсфармацевтическимимедицинскимсвидетельствуютовозможностиобразованием, широко используемым за рубежом.Такимобразом,проведенныеисследованияустановления уровня доступности ЛП для населения и подтверждают актуальностьпредложения ряда ученых о подготовке провизоров-информаторов и введении такойдолжности в различных МО системы ОМС.Исходя из вышеизложенного, данный методический подход позволит выполнитьаддитивную задачу по обеспечению сбалансированности финансирования и объема гарантий всистеме ОМС, в части предоставления застрахованным необходимых ЛП при оказаниимедицинской помощи в стационарах.6.3 .
Влияние государственного регулирования цен в системе лекарственногообеспечения Российской Федерации на доступность лекарственной помощиНа современном этапе Минздрав России является крупнейшим заказчиком на рынкегосударственных закупок ЛП. На нужды здравоохранения направляются средства бюджетоввсех уровней и фондов ОМС. Так, по данным Счетной палаты за 2012 год совокупная долягосударственного финансирования закупок ЛП составляла 99,4% от всех финансовых затрат,направляемых на государственные закупки ЛП (таблица 41): [355].Таблица 41 - Государственные финансовые ресурсы для закупок ЛП в 2012 г.Наименование бюджетаОбъем, млрд руб.Доля, %Средства фондов ОМС114,99038,2Федеральный бюджет85,38228,3Бюджеты субъектов РФ74,41824,7Смешанный бюджет19,7406,6Муниципальный бюджет4,9211,6Коммерческие средства1,6890,6Итого:301,140100Основными НПА в РФ в сфере государственных закупок товаров, в том числе ЛП,являются Федеральные законы от 5 апреля 2013 г № 44-ФЗ «О контрактной системе в сферезакупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд»(далее - Федеральный закон №44-ФЗ) и от 18 июля 2011 г № 223-ФЗ «О закупках товаров,194работ, услуг отдельными видами юридических лиц» (для организаций и учреждений с долейучастия государственных органов субъектов РФ, муниципальных образований выше 50%).ИздокументовфедеральногозаконодательстванеобходимоотметитьтакжеФедеральный закон от 26.07.2006 № 135-ФЗ «О защите конкуренции»[11].По данным Счетной палаты РФ, для реализации указанных федеральных законовпринято 51 постановление Правительства РФ, которые вместе с другими НПА в совокупностисоставляют Контрактное законодательство[355].Контрактное законодательство на современном этапе стало основным инструментомрасходования государственных финансовых средств.
По данным разных источниковпрофессиональнойинформации,экономиябюджетныхсредствприосуществлениигосударственных закупок ЛП отмечена в диапазоне от 17% до 30% от выделенных объемов.Основным инструментом Контрактного законодательства является установлениеобязательныхпроцедур.ПоданнымДепартаментаразвитияконтрактнойсистемыМинэкономразвития России, к особенностям закупок ЛП относятся четыре главныеособенности (таблица 42)[355]:Таблица 42 - Особенности закупок ЛП по Федеральному закону № 44-ФЗ№п/пОсобенности1ограничение цен ЛП2описаниеобъектовзакупок;34НормаФедерального закона №44-ФЗчасть.10статьи 31Описание процедурОтстранение участника закупки, если комиссияобнаружит, что1.Передельная отпускная цена ЛП не зарегистрирована;2.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
