Диссертация (1154383), страница 38
Текст из файла (страница 38)
Не имеют такой возможности только МО изастрахованные по ОМС граждане, именно они являются мишенями для экономическихрисков ОМС. На практике при нарушении прав граждан в системе ОМС применяются штрафык МО, но при этом компенсации за понесенный ущерб пациенты не получают.Установлено, что в ПГГ не приведены источники финансового обеспеченияфедеральных и региональных целевых программ, финансово-организационная структура ЛО,предоставляемого гражданам РФ за счет средств различных финансовых источников, четко неописана.Таким образом, в ходе исследования нами установлено, что экономические рискивозникают уже на стадии федерального законодательства - при утверждения СМП, далеедублируются при заключении тарифных соглашений в системе ОМС, договоров об оплате МПзаключаются СМО и МО [250,251].Экономический риск случайных нежелательных убытков, измеряемый в денежномвыражении, возникающих при необходимости приобретений пациентом ЛП, которыеявляются составной частью МП [251], мы назвали экономическим риском ЛО (ЭРЛО).(рисунок 46):180.Бюджет: Платежи на ОМС(с 2015 года единый размер)ФедеральнаяналоговаяслужбаНеработающие граждане(62% от числа жителей России)Работающие (38% населения):Застрахованные лица:Получение МП и ЛП по стандартам(сбор взносови платежей с2017 года)1.Взносы на ОМС (5,1% отфонда оплаты труда);2.Оплата налогов в бюджет.Федеральный фонд ОМС:Формирование средних нормативов финансовыхзатрат;Передача субвенций в ТФОМС из расчета на однозастрахованное лицо.Территориальные фонды ОМС:Передача полученных субвенций в СМО из расчетана одно застрахованное лицо.Страховые медицинские организации:Передача полученных субвенций в МО из расчетана одно застрахованное лицо, прикрепленное кполиклинике;оплата счетов (реестров )за оказанную МП встационаре по тарифам клинико-статистическихгрупп (КСГ).2.1.Основы законодательства от 21,11,2011 №323-ФЗ: индивидуальная непереносимостьЛП -неограниченные гарантииПравительство РФ: утверждениеЖНВЛП и ПГГМинздрав России:утверждение СМПИсточники:Экономические риски дляМО:1.Вневедомственнаяэкономическая экспертиза отСМО;2.
Превышение фактическихДоговоробзатрат на приобретение ЛП,Медицинские организации:оплате МПвключенных в СМП надОказание МП по стандартам МП, получениетарифами ОМС;средств ОМС:3.Судебные иски застрахованных1. за прикрепившееся на обслуживание вЭкономическиепо ОМС к МО по возмещениюполиклинике число застрахованных лиц;риски: мишень 1расходов за самостоятельно2. за объем оказанных услуг в стационаре.приобретенные ЛП в периодв стационареЭкономические риски СЛОлечениядля гражданв системе ОМС:пациентЭкономическиериски СЛО:мишень 2Тарифноесоглашениев системеОМС-расход личных средств;-неполучение вовремя необходимого ЛП и обострениезаболевания; -необходимость более длительного лечения и новыхрасходов.Рисунок 46 - Финансовая схема ОМС и экономические риски для участников ОМСИз рисунка 46 видно, что мишенями экономических рисков лекарственногообеспечения являются медицинские организации и граждане.Кроме того, по нашему мнению, в понятие ЭРЛО необходимо было включить и рискинеэкономической природы, которые можно (прямо или косвенно) оценить в денежной форме,так как при заболевании, являющимся физиологическим ущербом (т.е.
рискомнеэкономической природы), сопутствуют моральные страдания и снижение качества жизни,длякоторыхэкономическиеэквивалентыотсутствуют,таккаквцелом,181страхование - экономический механизм компенсации. Кроме того, необходимо учесть, чтоЭРЛО, следуя классификации Г.В. Черновой и А.А. Кудрявцева [302], является чистымриском, т.к. по специфике исхода связан исключительно с негативными последствиями, т.е.положительный эффект (прибыль) в случае реализации ЭРЛО невозможен.В связи с вышеизложенным представляется, что необходимо в законодательствепредусмотреть норму о компенсации потерь от физиологического ущерба или навосстановление работоспособности (жизнеобеспечения) застрахованного лица, которая будетосуществляться в случае невыполнения обязательств перед гражданами в части ЛО в системеОМС.С учетом вышеизложенного была изучена степень учета затрат на ЛП (в соответствии сих перечнями, разовыми и курсовыми дозами, стоимостью) как условие обеспечениядоступности лекарственной помощи населению в системе ОМС.
В законодательствепредусмотрено обеспечение сбалансированности обязательств и имеющихся возможностей,финансовых, прежде всего.В ходе изучения экономических рисков мы рассчитали стоимость ЛП, включенных в32 СМП. Проведенный нами расчёт по язвенной болезни желудка, двенадцатиперстнойкишки, при котором использовались данные реестра предельных отпускных ценпроизводителей ЛП с НДС по всем торговым наименованиям (ТН) ЛП, представлен в таблице35[353,390]:Для проведения анализа расходов на лекарственную помощь, предусмотренную МСП поэтому заболеванию, было взято 462 ЛП по их ТН без учета размера оптово-розничныхторговых надбавок, соответственно, стоимость ЛП в субъектах РФ будет еще выше.Таблица 35 - Стоимость ЛП, включенных в стандарт медицинской помощи приязвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишкиМеждународное непатентованное илихимическоенаименованиелекарственного препарата, а в случаяхихотсутствияторговоенаименованиелекарственногоЕд.препарата.измеренияалюминия фосфатграммАмоксициллинмгвисмута трикалия дицитратмгКларитромицинмгЛевофлоксацинмгметронидазолмгомепразолмгРабепразолмгРанитидинмгТетрациклинмгФамотидинмгЭзомепразолмгИтого:РасчетноеколичествоЛПсучетомчастотыназначения:136,521000504010500105021000420420630021000840420ЦенапоКоличерееструствоотпускныхТН Лп,цен за ед.взятыхизмеренияк(рублей)* расчету0,91920730,00985190,08030740,119835760,2562451080,003223540,455278783,44279770,015636470,040632170,108711549,2836455462182Итоговая стоимость ЛП, включенных в исследуемый стандарт МП, составила 8911рублей.
Мы сопоставили ее со стоимостью тарифа на оплату язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки в Кемеровской области (Сибирский федеральный округ). Онсоставил 16960 рублей. Для полной оплаты ЛО необходимо, чтобы доля расходов наприобретение ЛП, включенных в СМП, составляла 53% от тарифа, предусмотренного наоплату стационарной МП по этому заболеванию. Однако, как показал анализ, процентфактического финансирования ЛО в стационарных условиях в структуре общих расходовсоставляет от 15% до 21%. Таким образом, проведенные расчеты показали, что тарифы несоответствуют установленному СМП при язвенной болезни желудка, двенадцатиперстнойкишки и является условием для появления ЭРЛО, компенсирующееся из личных средствграждан - застрахованных лиц, т.к. другого механизма в настоящее время не предусмотрено.Проведенные таким образомрасчеты показали недофинансирование по другим СМП(таблица 36).Таблица 36 - Стоимость лекарственной помощи, предусмотренной стандартамимедицинской помощи и тарифы системы ОМСНормативный правовой акт,утвердивший стандартПриказ Минздрава России от09.11.2012 № 697н«Об утверждении стандартапервичной медико-санитарнойпомощи при гиперплазиипредстательной железы»Приказ Минздрава России от09.11.2012 № 699н «Обутверждении стандартаспециализированноймедицинской помощи припочечной колике»Приказ Минздрава России от09.11.2012 № 773н «Обутверждении стандартаспециализированноймедицинской помощи приязвенной болезни желудка,двенадцатиперстной кишки»ИТОГОПо стандарту:количестволекарственныхпрепаратов длямедицинскогоприменения,зарегистрированныхна территории РФ, суказанием среднихсуточных икурсовых дозв томчисле, неВсеговходящих вЖНВЛП155КоличествоТНлекарственныхпрепаратов,исследуемых прирасчетесреднейценыОбщаястоимостьлекарственнойтерапии сучетомсреднихсуточных,курсовыхдоз безучетаторговыхнадбавокРазмертарифа всфереОМС вразличныхрегионахРФДолястоимости ЛП отстоимости тарифав ОМС64451 494,428063638,7%211113312873,321823070,6%1224628911,521696052,5%488223973279,259843253169,4%183Далее исследовалось мнение 58(N=58) руководителей медицинских организаций (МО)Ростовской области, из которых 6(10,3%) (N=6) - руководители МО, главные врачи;88%-заместителиглавныхврачей(N=52).Социально-демографическийпортретреспондентов представлен специалистами с высшим профессиональным медицинскимобразованием.
Возраст у 48,3% участников опроса 30-50 лет, у 37,9% - 51-60 лет и 10,3%человек старше 60 лет. Стаж работы у 24% специалистов составляет до 5 лет, у 29% - до 10лет, у 17,2% - до 20 лет и у 22% - более 20 лет. Около половины опрошенных (47%) всоответствии с должностными обязанностями являются ответственными за лекарственноеобеспечение в МО.Респонденты работали в различных по форме собственности МО: в государственныхМО - 41,4%; в муниципальной системе здравоохранения - 50%; в частных - 1,7%.
Висследуемых МО имеются поликлиники, стационары, дневные стационары с койкамипаллиативными и сестринского ухода, станции скорой и неотложной медицинскойпомощи [208]. Широта оказываемых медицинских услуг позволяет оценить состояние ЛО прибольшинстве видов медицинской помощи, предоставляемых в рамках ПГГ.В стационарах за счет средств ОМС, по мнению респондентов, ЛО реализовано менеечем на 50% от потребности в 42,5% случаев.Далеебылоизученомнениереспондентовочастотевозникновениярискадополнительных финансовых расходов граждан, связанных с необходимостью приобретенияЛП в период лечения в стационаре.
Исследования показали что, по мнению 91,5%опрошенных респондентов, такой риск возникает с частотой от 35 до 87 % случаев, и только12,77% считают, что риска такого нет. Таким образом, бесплатное предоставлениемедицинской и лекарственной помощи в рамках ПГГ не выполняется в большинстве случаев,что свидетельствует о нарушении декларируемого уровня их доступности.Методом социологического опроса было изучено мнение респондентов о доступностиЛП при выписке рецептов в поликлиниках в системе ОМС. По мнению 38,6% опрошенныхвозникают ситуации, когда рецепты не оформляются, и основными причинами являются:отсутствие необходимых ЛП в СМП или в утвержденных перечнях ЛП - 38,6% опрошенных;отсутствие ЛП в заявке МО - 36,4% респондентов; отсутствие ЛП в аптеке - 25% опрошенных;необходимость оформлять выписку ЛП через врачебную комиссию - 9,1 % респондентов.В ходе дальнейшего социологического исследования ответов руководителей МО былипроанализированы их предложения по повышению доступности ЛО в системе ОМС.Большинство респондентов (86,2%) высказали мнение о необходимости пересмотра разделаЛО в СМП по следующим видам оказания медицинской помощи: по амбулаторноймедицинской помощи - 60,3%; по стационарной медицинской помощи - 70,2% респондентов;184по скорой медицинской помощи - 100% респондентов.
Также установлено, что, по мнениюреспондентов, причинами, по которым необходимые ЛП не включены в СМП, являются:высокая стоимость эффективных ЛП - 58,6% опрошенных; недоработка органа управленияздравоохранением, осуществляющего разработку и утверждение СМП - 22,4% респондентов;затруднились указать причину 16% ответивших.С одной стороны, в соответствии с Указом Президента, в здравоохранении насовременном этапе осуществляются мероприятия по повышению заработной платымедицинских и фармацевтических работников государственных учреждений посредствомвнедрения «эффективных контрактов», которые предполагают оплату их труда в зависимостиот конкретных результатов деятельности МО [19]. В решении Президиума Госсовета «Озадачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качествамедицинской помощи» от 30.07.2013 признано, что 54 субъекта Российской Федерациииспытывают дефицит бюджета на оплату Территориальных программ ОМС в размере 120млрд.
рублей, который должен перекрываться внебюджетной деятельностью МО, т.е. должныразвиваться платные услуги в здравоохранении. Соответственно, приоритетными статьямирасходов в МО считаются заработная плата и наложения на нее, а также расходы насодержание МО.С другой стороны, при оплате МП СМО осуществляет вневедомственный контролькачества оказания медицинской и лекарственной помощи. В критерии оценки деятельностиМО и конкретных работников включаются такие показатели эффективности и качества ЛОкак отсутствие фактов оплаты ЛП за личные средства застрахованных лиц и жалоб наоказание МП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
