Диссертация (1154371), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Частота встречаемости остальных 10,26%диагнозов была меньше 50. Как показано в таблице 17, чаще всего у граждан,отказавшихсяотльготныхЛП,былидиагностированыболезни,характеризующиеся повышенным кровяным давлением (код по МКБ 10 –I10-I15; удельный вес 33,21%), ишемическая болезнь сердца (ИБС; I20-I25;22,05%),цереброваскулярныеболезни(I60-I69;11,73%),атакжезлокачественные новообразования (C00-C97; 3,98%). Всего выявлено 32позиции по МКБ 10 с частотой встречаемости свыше 50.Следует учесть, что 14,42% медицинских организаций не предоставилиучетных сведений о гражданах, имевших право, но отказавшихся отгарантированной лекарственной помощи (таблица 18).163Таблица 18 – Сведения о сборе информации о гражданах, отказавшихсяот получения льготных ЛС№Сведения об обработке информациип/п1 Направлено по учреждениям записей об отказниках2 Получено от учреждений записейв т.ч.- записи с диагнозами- отсутствие обращенийЗаписи без диагноза и комментариев3 Не предоставлена информация от учреждений, числозаписейЧисло записей118 775 (100%)101 650 (85,58%)39 486 (33,24%)21 357 (17,98%)40 807 (34,36%)17 125 (14,42%)При проведении анализа учитывалось, что в динамике количествограждан, имеющих право на льготы, из года в год уменьшается.
Так,уменьшение количества федеральных льготников в 2014 г. по сравнению сбазовым 2008 г. составило 40,8% (рисунок 31).Рисунок 31 – Динамика количества граждан, имеющих правона льготы, в Омской области (2008-2014 гг.)Одновременнопроизошлоувеличениеколичестварегиональныхльготников на 36,5%. Близкие значения полученных показателей динамикидаютоснованияобъяснитьсложившиесятенденциизакономернымперемещением части лиц, имеющих право на льготы, из федеральногорегистра в региональный вследствие изменения нормативной базы.Процессреализациипрограммгосударственныхгарантийполекарственной помощи населению в Омской области характеризуется рядомнегативных тенденций (рисунок 32).164Первая из них – это нестабильность количества граждан, которыевоспользовались своим правом на льготы и обратились за лекарственнойпомощью – как среди федеральных льготников (колебание показателя от60,61% до 84,23% граждан), так и среди региональных (33,7%-55,2%).Разница между показателями базового 2008 г.
и 2014 г. составила пофедеральной льготе 42,1%, по региональной − 6,5%, т.е. число пациентов,получивших ЛП, сократилось.Рисунок 32 – Динамика количества граждан, обратившихся за льготнойлекарственной помощью, в Омской области (2008-2014 гг.)При этом за период 2008-2014 гг. на 19% возросла и продолжает растидоля граждан, отказавшихся от льготной лекарственной помощи (рисунок 33;суммарный показатель). С 2012 г.
темп роста этого показателя несколькозамедлился; величина показателя остается в пределах 70%-72%.В начале 2015 г. общее количество граждан, отказавшихся отполучения набора социальных услуг в части выписки рецептов на льготныеЛП, составило118775 чел.Как показал анализ статистических данных, в качестве основныхпричин отказа от набора социальных услуг касательно рецептов набесплатное получение ЛП пациентами назывались:165− отсутствие необходимости в получении дорогостоящих ЛП;− самостоятельное приобретение ЛП по назначению врача.− непосещение врача вследствие самостоятельно принятого решенияоб отказе в приеме ЛП.Рисунок 33 – Динамика доли граждан, отказавшихся от льготной лекарственнойпомощью, в Омской области (2008-2014 гг.; с линией тренда)Выход граждан из программ, гарантирующих льготное лекарственноеобеспечение, приводит к увеличению соответствующих финансовых рискови убыточности системы, тем самым осложняет эффективность управлениярегиональной лекарственной политикой.Таким образом, основными проблемами, связанными с потребителямильготной лекарственной помощи в Омской области, являются снижениеколичества обращений за льготной лекарственной помощью и ростколичества пациентов, которые вместо льготных лекарств предпочлиполучить денежную компенсацию.На основании вышеизложенного, нами совместно с кардиологамипроанализированы последствия одной из проблем – проблемы отказа отприема ЛП при некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системычеловека.166Моделирование решения проблемы отказа от приемалекарственных средств на примере лекарственного обеспечения послестентирования коронарных артерийНеобходимость организации лекарственного обеспечения пациентов,перенесших стентирование коронарных артерий, обусловлена, с однойстороны, достаточными возможностями оказания специализированнойпомощи в Омской области и значительными финансовыми затратами на этивиды помощи; с другой, − неблагоприятными медико-социальными иэкономическимипоследствиямивслучаеотсутствияадекватнойлекарственной терапии после процедуры реваскуляризации миокарда(реокклюзия, рестеноз коронарных артерий, смертность).В Омской области функционируют 4 отделения для больных с острымкоронарным синдромом, имеющие возможность проведения стентированиякоронарных артерий круглосуточно и без выходных дней.
Одной из функцийсозданного в 2014 г. Клинического кардиологического диспансера (далее –диспансер) является диспансерное наблюдение, лечение и организацияреабилитации больных после оказания высокотехнологичных видов лечения,включая кардиохирургические и эндоваскулярные вмешательства (в течение12 мес.; стационар). Организуется персонализированный регистр больных,перенесших острый коронарный синдром, как основа эффективногоклинического управления системой оказания медицинской помощи.
Запоследний год в режиме неотложной помощи и планово в регионе выполненооколо 400 стентирований. Стоимость оперативного лечения больного с ИБСв системе обязательного медицинского страхования в среднем составила188 838руб.Соответственно,прямыеинепрямыезатраты(приодноканальном финансировании) составили 75 535 500 руб. в год (бездвойной антитромботической терапии ).В соответствии с рекомендациями (2014 г.) по реваскуляризациимиокарда вторичная профилактика является ключевой частью успеха послеинвазивного вмешательства для предупреждения повторных коронарных167событий и смертности с позиции клинико-экономической эффективностииспользования современных технологий лечения ИБС.
Рекомендации подлительной терапии включают назначение двойной антиагрегантной терапии(аспирин в дозе 75 мг в сутки и клопидогрель 75 мг в сутки или тикагрелор180 мг в сутки) и статинов всем больным, перенесшим коронарноестентирование. При этом двойная антитромботическая терапия показана (взависимости от вида вмешательства) на протяжении 1-12 мес.Вместе с тем, в России приверженность пациентов к длительнойдвойной антиагрегантной терапии и статинотерапии крайне низка. Поданным Российского регистра больных, перенесших острый коронарныйсиндром«РЕКОРД»и«РЕКОРД2»(www.acs-registry.ru),двойнуюантиагрегантную терапию через 6 мес. после выписки из стационараполучали лишь 17% больных. Смертность среди пациентов, не принимавшихклопидогрель вместе с аспирином, была в 2,5 раза выше, чем среди больных,получавших двойную антиагрегантную терапию.Низкаяприверженностьпациентовкназначеннойтерапииобусловлена, с одной стороны, недостаточной их мотивацией (проблеманедостаточного информирования больных врачами), с другой, − высокойстоимостью лечения больного ИБС с учетом необходимости приема, какминимум, пяти групп препаратов (ингибитор ангиотензинпревращающегофермента, бета-адреноблокатор, статин и два антиагреганта).Проведенный нами анализ стоимости двойной антиагрегантнойтерапии и статинотерапии (по предельным отпускным ценам производителейи предельным оптовым надбавкам в Омской области) показал, что на одногопациента она составляет 19373,76 руб.
в год, а в пересчете на числонуждающихся пациентов (400 чел.) − 7 749 504 руб. (прямые затраты).Далее для сравнения соотношения затрат и эффективности технологии«стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течениегода (статин, аспирин, клопидогрель)» и технологии «только стентирование168коронарныхартерий»проведенклинико-экономическийанализсиспользованием метода «приращение эффективности затрат».Расчет производился по формуле 1:(DC1 + IC1) – (DC2 + IC2)CER incr = ------------------------------------ ,(формула 1)Ef1 – Ef2где CERincr– показатель приращения эффективности затрат (инкрементныйили маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности),который свидетельствует о дополнительных вложениях, требующихся длядостиженияоднойиспользованиилекарственноедополнительнойтехнологииобеспечениеединицы«стентированиевтечениеэффективностикоронарныхгода(статин,приартерийиаспирин,клопидогрель)»);DC1 – прямые затраты при этой технологии;IC1 – косвенные затраты при этой технологии;DC2 и IC2 –прямые и косвенные затраты при использовании технологии«только стентирование коронарных артерий»;Ef1 и Ef2 –эффекты лечения при использовании технологий «стентированиекоронарных артерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин,аспирин, клопидогрель)» и «только стентирование коронарных артерий».Подставив в формулу 1 приведенные выше фактические данные, получили:(75 535 500 + 7 749 504) – (75 535 500)CERincr 400 = ----------------------------------------------------- = 968 688,393,2 – 385,2где CERincr 400 – показатель приращения эффективности затрат при условии,что проведено стентирование коронарных артерий 400 больным в год(фактические данные за 2013-2014 гг.) при обеспечении их статином,аспирином и клопидогрелем в течение года;75 535 500 – прямые и косвенные затраты (DC1 + IC1) при использованиитехнологии «стентирование коронарных артерий» 400 больным в год (при169одноканальномфинансированииоперациивсистемеобязательногомедицинского страхования);7 749 504 – прямые затраты (DC1) на лекарственное обеспечение 400 больныхстатином, аспирином и клопидогрелем в течение года;75 535 500 – прямые и косвенные затраты (DC2 и IC2) при использованиитехнологии «только стентирование коронарных артерий» 400 больным в год(при одноканальном финансировании операции в системе обязательногомедицинского страхования);393,2 и 385,2 – соответственно количество выживших больных (Ef1 и Ef2) втечение года при использовании технологий «стентирование коронарныхартерий и лекарственное обеспечение в течение года (статин, аспирин,клопидогрель)» и «только стентирование коронарных артерий».В проведенном анализе не учитывались другие составляющиеэффективности технологий (например, утрата трудоспособности, качествожизни и др.), что связано с отсутствием достоверной информации, которуюпланируется получить при введении в действие персонализированногорегистра больных, перенесших острый коронарный синдром, а такжебольных, прооперированных по поводу стабильной ИБС.В результате клинико-экономического анализа установлено, чтоприращениеэффективностизатратприиспользованиитехнологии«стентирование коронарных артерий и лекарственное обеспечение в течениегода (статин, аспирин, клопидогрель)» составит 968 688 руб.
из расчета наодного дополнительно выжившего пациента в течение года послестентирования коронарных артерий (фактически в 2015 г. – более 1,411 млн.руб.). Ожидаемым результатом даннойтехнологии будет снижениеодногодичной летальности стентированных больных с 3,7% до 1,7%.На основании полученных данных предложения по организациилекарственного обеспечения в течение года для пациентов, перенесшихстентирование коронарных артерий, включены в приказ Минздрава Омскойобласти«Обоснованиенеобходимостиорганизациилекарственного170обеспечения пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий» ипостановление Правительства Омской области «О социальной поддержкеотдельных категорий граждан, перенесших острый коронарный синдром».Разработанное совместно со специалистами Кардиологического областногодиспансера (д-р мед.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
