Диссертация (1154359), страница 8
Текст из файла (страница 8)
В данном случае есть зависимость от секреции альдостерона, что явилось основанием для изучения вопроса варианта течения АГ,связанных с задержкой соли ("соль-чувствительной гипертензии"). Подобные механизмы могут иметь значение в процессах ремоделирования сердечной мышцы [392].Существуют данные о полиморфизме гена, ответственного за альдостерон-синтазу: указывается возможная ассоциация с гипертрофией миокарда и состоянием диастолической функции [340, 341].
Вместе с тем, подобные факты не подтвердились в более крупном исследовании, где исследовалась ассоциация данных генов с АГ и содержания альдостерона в кровис вовлечением органов-мишений АГ [228, 441].Одним из актуальных вопросов является поиск генов, ответственныхза течение АГ: ген α-аддуктина. Данный белок задействован в переносе ионов натрия почечных канальцев.
Кроме того, α -аддуктин может использоваться как белок, определяющий эффективность терапии диуретиками вразрезе нивелирования риска сердечно-сосудистых осложнений [334].Другой полиморфизм гена G-протеин бета (3) связан с процессами эндотелиальной дисфункции и увеличения массы тела [165,375].41В продолжение вопроса об эндотелиальной дисфункции следует отметить роль оксида азота (NO) и фермента, осуществляющий ее синтез NOсинтазы. В настоящее время обсуждается роль полиморфизма гена NOсинтазы [211,280, 284, 377, 471,522]. Некоторые исследования указывают насвязь гена eNOS с поражением органов - мишеней, вместе с тем подобныеизменения коррелируют с ремоделированием стенки сосудов при АГ, что доконца не раскрывают роль полиморфизма этого гена в оценке риска развития АГ [223, 287, 343, 470, 486, 487].Таким образом, комплекс факторов, связанных с полиморфизмом генов, имеет определяющее значение в развитии АГ, но требует исследованийв плане оценки этих показателей в роли осложнений сердечно-сосудистыхзаболеваний [42, 152, 220, 228, 345, 376, 409, 463, 522].Все генетические особенности, связанные с формированием ответа наЛП, можно разделить на 2 группы.
К первой относятся гены, кодирующиетранспортировку и биотрансформацию ЛП. Это изоферменты цитохромаР450, роль которых достаточно хорошо изучена и освещена [138, 252, 253,324,346], ферменты второй фазы биотрансформации и транспортные белки.Таким примером является скорость биотрансформации в печени липофильных бетаблокаторов [256, 257,316]. Ко второй группе генетических особенностей пациента относятся полиморфизмы генов, кодирующих молекулы«мишени» для лекарственного средства: рецепторы, факторы свертываниякрови, аполипопротеины, гены системы HLA и т.д. Описанные особенности, влияющие на фармакологический ответ, могут быть определены припомощи «фармакогенетического тестирования» [334, 455, 513].
«Фармакогенетический тест - это выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. В основе таких тестов лежитполимеразная цепная реакция» [119]. Основываясь на результатах тестирования, можно формировать рекомендации по выбору ЛП и режима его применения для определенногобольного. «Применение таких тестов позволяетзаранее прогнозировать фармакологический ответ, и персонализировано42подходить к его выбору» [528]. С этих позиций фармакогенетическое тестирование можно рассматривать как один из прикладных инструментов персонализированной медицины [249, 254, 357, 485, 505].Одну из ведущих ролей в лечении АГ занимают бета-адреноблокаторы.Данная группа препаратов, в которой следует отметить кардиоселективныепрепараты, широко применяется в клинической практике. Именно с кардиоселективностью связывают лучший профиль переносимости и меньшее количество НПР. Более перспективными являются липофильные бетаадреноблокаторы, которые лучше связываются с рецепторами.
Классическим представителем этой группы препаратов явдяется метопролол [162,193, 455]. Вместе с тем, метопролол подвергается биотрансформации в печени цитохромом CYP2D6, котрый имеет определенную вариабельность взависимости от аллели. Все люди, на основании носительства той или инойаллели, разделяются по скорости метаболизма на три группы: нормальные,медленные и быстрые метаболизаторы [287, 292].Наибольшую опасность метопрол представляет для медленных метаболизаторов, как при гомозиготном, так и гетерозиготном носительстве, у которых концентрация препарата превышает среднетерапевтические и приводит к развитию побочных эффектов: бронзоспазму и брадикардии.Данныеэффекты могут наблюдаться при носительстве цитохромов CYP2D*3,СYP2D6*4, CYP2D6*5, а также 6, 7, 9, 10 и 41 аллельном вариантах[119,348, 510].Распространенность «опасных» аллельных варантов данного цитохромав разных странах различна, в России гомозиготное и гетерозиготное носителство 4 аллельного варианта достигает 30%, одновременного определениянескольких аллелей от 3 до 5% [253], но частота встречаемости в разных регионах России может варьировать, что требует дополнительного изучения.В данном случае персонализированный подход к выбору бетаадреноблокатора является вполне обонованным с точки зрения высокойчастоты встречаемости медленных метаболизаторов, хотя и в случаях высо-43кой метаболической активности это также имеет определенный практический смысл в плане достижения необходимой терапевтической дозы [450].Некоторые авторы предлагают признать обоснованным персонализированный подход и проведение фармакогенетического тестирования при частотевстречаемости полиморфизмов гена более 20% [141, 439].1.8.Оценка технологий здравоохраненияи стандарты медицинской помощиПод технологиями здравоохранения или медицинскими технологиями (в терминах международной сети агентств по оценке медицинских технологий – INAHTA) понимают «…профилактику и реабилитацию, вакцины,лекарственные препараты и приборы, терапевтические и хирургическиепроцедуры, а также системы, служащие охране и укреплению здоровья»,либо: «лекарственные препараты, оборудование, терапевтические и хирургические методики, используемые в медицинском обслуживании, а такжеорганизационные и вспомогательные системы, в рамках которых это обслуживание производится» [12, 74, 245].
Поскольку система медицинскогообслуживания включает в себя не только собственно врачебную помощь, нои деятельность других специалистов и медицинских организаций, составляялишь часть системы здравоохранения в целом, данное определение медицинских технологий можно расширить, включив в него любые инструменты, применяемые с целью повышения эффективности системы здравоохранения в целом для достижения конечной практической цели – улучшенияздоровья населения [36,58, 80, 187, 216, 277, 389, 390, 501].К основным сторонам, влияющим на разработку политики здравоохранения, принадлежат больные, медицинские работники, руководителиздравоохранения, промышленность, страховые организации и правительство.
Все они проявляют законный интерес к получению информации по наилучшему применению медицинских технологий, которая используется приразработке политики.44В Европе деятельность проекта EUnetHTA (Европейская сеть пооценке технологий здравоохранения) привела к тому, что политические деятели и руководители здравоохранения в последние годы высказывают гораздо больше интереса к широкому применению оценки технологий здравоохранения (ОТЗ) при разработке политики здравоохранения. Европейскаякомиссия и страны ЕС выступают в поддержку постоянного сотрудничестваи создания организаций, занимающихся ОТЗ, на уровне стран ЕС [153, 314,357, 371, 432].За последнее время выпущено множество работо ОТЗ, в частности,доклад Кокса [156], реферат ВОЗ, посвященный ОТЗ [514] и другие [156].Сущность их заключалась в том, что ОМТ может играть весомую роль вформировании политики здравоохранения, и что результаты работы необходимо учитывать политикам и руководителям здравоохранения.С развитием индустрии и международных отношений страны сталиобъединяться для организации более плодотворного рабочего процесса.
ВКанаде в 1989 году был открыт Канадский координационный офис по оценке медицинских технологий (Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment – CCOHTA) [396, 401]. В Европе появляется упомянутаявыше EUnetHTA. Ее основной целью является поддержка ОТЗ в Европе.Однако это не значит, что ареал ее деятельности ограничивается только европейскими странами. EUnetHTA также стремится к сотрудничеству с ВОЗ;ряд международных организаций по ОТЗ являются ее естественными партнерами [3, 153, 367].Сущность работы данной организации заключается в оценке применении лекарственных препаратов, медицинских процедур и средств медицинского назначения с применением фармакоэкономических исследованийс привлечением независимых экспертов [156, 160].В области общественного здравоохранения публикуются рекомендации в отношении мер общественного здравоохранения и программ общественного здравоохранения.
К рекомендациям другого типа относятся оценки45технологий, руководства по клинической практике и по процедурам оперативных вмешательств. В последние годы разработаны рекомендации дляРумынии, Аргентины, Таиланда, Китая и Бразилии [156, 160, 174, 518].В Германии также существуют организации (их две), осуществляющие ОТЗ: Институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG) иDAHTA [3, 156]. Основными задачами являлись анализ типичной практикиведения пациентов с той или иной нозологией с последующим поискомнаиболее целесообразных подходов к различным группам больных (практика приемлемых решений); впоследствии эти данные применялись при подготовке реформ здравоохранения. Основными принципами, используемымиданной организацией, являются: применение позиций доказательной медицины (привлечение внештатных экспертов, уровень доказательности); сборсведений о новых ЛП с целью максимально быстрого применения их впрактической медицине; фармакоэкономический анализ эффективности лекарственных средств; проведение переговоров между фондами медицинского страхования и фармацевтическими компаниями для поиска наибольшейвыгоды; использование данных фонда медицинского страхования в научныхцелях.
С 2008 года Институту был присвоен статус независимого, что позволяет производить ОТЗ самостоятельно, независимо от других регулирующих организаций. Особо следует отметить приоритетное направлениеорганизации здравоохранения, а именно AMNOG – изучение возможнойвыгоды от новых лекарственных препаратов [7, 31, 82, 323, 435, 464, 473].Причем и DAHTA, и IQWiG выполняют и консультативную функцию [311,482].ОТЗ во Франции проводится экспертными комитетами и подразделениями, которые объединены под эгидой одного учреждения – Верховнойкомиссии по делам здравоохранения (HauteAutoritedeSante, HAS).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
