Диссертация (1154359), страница 7
Текст из файла (страница 7)
[203, 219, 202, 231].Всесторонний анализ факторов, определяющих приверженность к антигипертензивной терапии, необходим для коррекции комплаенса и достиженияэффективной и безопасной терапии [317, 347, 411].Влияние приверженности на результаты лечения определялось вомногих исследованиях [315]. Достаточный комплаенс антигипертензивнойтерапии (80-100%) способствовал достоверному улучшению контроля артериального давления (отношение шансов 1,45) [492]. Вместе с темрост комплаенса к приему статинов способствовал снижению уровня холестерина инормализации липидного профиля [460].
Обратная тенденция, повышениериска смерти на 12-25% имела место при недостаточном уровне комплаенсак статинам [492]. В другом исследовании получена ассоциация между негативным отношением к кардиологическим ЛП и повышением риска смертина 50-80%, а также госпитализации на 10-40%. Подобные результаты выяв-36лены и в других исследованиях. Зачастую, низкая приверженность к лечению – чаще всего осознанное решение пациентов, основанное на недооценке серьезности заболевания [28, 47, 235].Для оценки приверженности используются различные методы [268].Уровень комплаенса можно оценить с помощью прямых и непрямых методов. «Прямые методы являются более точными, но при этом более дорогими, а поэтому в клинической практике не используются.
К ним относятсяизмерение концентрации препарата в сыворотке крови или в моче, определение некоторых биохимических параметров, непосредственное наблюдение за приемом ЛП пациентом» [411].Для объективизации комплаенса также используют «индекс использования препарата (medication possession ratio — MPR), который высчитывается делением количества дней приема полной дозы препарата (или выданного больному) на количество дней всего исследования (наблюдения) и выражается в процентах.
С помощью этого показателя оценивается степеньприверженности лечению. Если индекс MPR достигает 80% и более, можноговорить о высокой приверженности лечению, при MPR меньше 60% приверженность лечению низкая» [419].Система мониторинга лечения часто используется для исследований.Устройство электронного типа на упаковке с препаратом регистрирует количество взятого препарата. Также используется проверка отчетной документации по выданным препаратам и подсчет использованных упаковок.Гораздо реже пробы с визуальной идентификацией препарата [315,319,400].Исходя из вышеизложенного, понятно, что низкая приверженность ктерапии является основным предиктором неудачи лечения. Методы повышения приверженности к лечению можно объединить в 4 направления: 1)школы для больных; 2) совершенствование дозировки ЛП; 3) установлениепартнерских отношений между врачом и пациентом; 4) увеличение времениработы медицинских организаций (включая вечернее время) и, следовательно, сокращение сроков ожидания больных в очереди.37Обучение пациентов предполагает информирование их о нормальныхзначениях каких – либо показателей (величинах АД, разъяснение опасностиповышенного АД и необходимости длительной терапии заболевания, некоторых лабораторных показателей, болевых приступов).
К несчастью, данный вид воздействия на пациента обладает низкой эффективностью и редкоприводит к значимым результатам [379, 382, 508].Оптимизация схемы дозирования ЛП включает в себя, прежде всего,уменьшение кратности приема лекарств в течение суток и упрощение ихприема [418,512]. Было проанализировано 9 РКИ, в которых оцениваласьэффективность упрощения режима дозирования в амбулаторном лечениибольных с АГ.
В 7 из них выявлено, что данная тактика положительно влияет на приверженность к лечению. Относительное увеличение последней колебалось от 8 до 19,6 % [512, 534]. При этом наибольшую роль играетуменьшение кратности приема лекарств в течение суток. Самая хорошаяприверженность к лечению отмечается при приеме ЛП однократно в сутки[356]. Необходимо сказать, что превосходство однократного приема наддвукратным, с точки зрения приверженности к лечению, неоднократно былопоказано в исследованиях у пациентов с АГ [318, 334, 375,406].Уменьшение кратности приема препаратов является наиболее важнымподходом к повышению приверженности к лечению.
Достичь этого можно:1) путем использования фиксированных комбинаций лекарств; 2) путемприменения лекарств с длительным периодом полувыведения, что позволяет дозировать их 1 раз в сутки; 3) путем создания и внедрения в клиническую практику лекарственных форм с постепенным высвобождением медикамента. Примерами успешного создания твердых лекарственных форм спостепенным высвобождением антигипертензивных средств являются ретардные формы антагонистов кальция нифедипина, дилтиазема, нитратов,ИАПФ и др. [479].Если не удается добиться приемлемой приверженности к лечению,следует назначать ЛП, эффективность которых в меньшей степени страдает38от пропуска или задержки приема очередной дозы.
К таким ЛП относят либо препараты с длительным периодом полувыведения (например, амлодипин, лизиноприл), либо средства, эффект которых не зависит от длительности периода полувыведения (например, тиазидные диуретики).Дополнительные перспективы открывает индивидуализация лечения сучастием самого больного. Предрасположенность к возникновению АГ носит полигенный мультифакториальный характер. Другими словами, у каждого конкретного пациента заболевание развивается в результате сложноговзаимодействия комплекса генетических и средовых факторов.
Поэтомупредсказать, какой именно класс (или какие классы) антигипертензивныхсредств окажутся наиболее эффективными у данного больного, весьма затруднительно. Некоторые подсказки можно получить, если обратить внимание на расу и возраст пациента. В частности, у больных европеоидной расыв возрасте до 55 лет более эффективны иАПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II 1-го типа и бета-адреноблокаторы, в то время как у лиц старше 55 лет предпочтение следует отдавать диуретикам и антагонистам кальция. У пациентов любого возраста — выходцев из Черной Африки АГобычно низкорениновая, в связи, с чем наиболее эффективными также оказываются диуретики и антагонисты кальция [523]. Однако ничто из сказанного не дает ответа на вопрос об оптимальном лечении каждого пациента.1.7.
Персонализированный подход к лекарственной терапииВ начале XX века в мире выполнены крупные исследования, доказавшие значение генетических факторов в развитии и течении сердечнососудистых заболеваний [8, 102, 228, 380, 391, 409, 437]. В результате этихисследований стало возможным проводить диагностику и прогноз того илииного заболевания человека [50, 118, 132, 165, 342, 348, 434]. Проводилисьсерьезные научные исследования со сравнением больных и здоровых индивидов из одной и той же популяции. Стали анализироваться не только монозиготные заболевания, но и другие болезни, происхождение которых является мультифакториальным. Появились статистические доказательства, ос-39нованные на популяционных исследованиях, о связи некоторых заболеваний с тем или иным полиморфизмом гена [134, 228, 229, 344, 376, 393,485,529].Наиболее изучены полиморфизмы генов системы РААС в развитиисердечно-сосудистого ремоделирования [6, 213, 214, 231,305, 338, 449]. Всекомпоненты системы обнаружены в мышце сердца и резистентных сосудахв клеточных протеинов, рибонуклеиновых кислотах и регулируют активность в тканях ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [228, 312, 340,351, 395, 470, 495].Уровень ангиотензин-превращающего фермента в организме примерно на 50% зависит от наличия того или иного полиморфизма генов [280,329].
Известны работы об ассоциации полиморфизма гена АПФ с ИБС иинфарктом миокарда [206, 289, 327, 327], внезапной коронарной смертью[251,327, 391], артериальной гипертензией [327, 391, 426], гипертрофией левого желудочка [205, 330, 341, 413, 425], гипертрофической кардиомиопатией и дисфункцией эндотелия [330, 420].Наследственные варианты гена ангиотензиногена также могут обусловливать возникновение кардиоваскулярных заболеваний, так как из ангиотензиногена образуются ангиотензины [212, 283, 331, 340, 394,504].Описано несколько структурных полиморфизмов этого гена [228,287].
Полиморфизм М235Т ассоциируется с ростом активности ангиотензин-альдестероной системы, увеличением содержания АII и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний [43,228, 500, 511]. Убедительныхданных, определяющих ключевое значение различных полиморфизмов генаангиотензиногена в развитии ремоделирования сердца и сосудов пока нет,хотя это влияние исключить нельзя [326, 341].Изучаются полиморфизмы генов, оказывающие влияние на дебют ипрогрессирование ГЛЖ и ХСН, а именно ген рецептора ангиотензина II 1-готипа [325, 333, 417, 494].
Обнаружен А1166С-полиморфизм, который влияетна функциональную активность рецептора. Показано, что высокая актив-40ность рецептора может приводить к более выраженнойгипертрофии кардиомиоцитов [322].Некоторые исследованияпоказали, что носители С-аллеля и полиморфизма СС могут характеризоваться гиперторофией миокарда левого желудочка.Вместе с тем при анализе большинства данных по ассоциации ССгенотипа рецептора и ГЛЖ не получено доказательство значении генетических особенностей рецептора в предрасположенности к возникновению гипертрофии левого желудочка [228, 455].Описано несколько полиморфных маркеров, но наиболее изучен полиморфизм, связанный с замещением цитозина тимидином, что ассоциированосповышеннымрискомразвитияартериальнойгипертензии[228,290,342, 499].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
