Диссертация (1154359), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Кроме того, на применимость результатов виных условиях до некоторой степени влияют различия в других факторах(себестоимость технологии, разная эффективность систем здравоохранения,традиции медицинской помощи, общественные ценности и предпочтения)[70,403, 532]. Значительными препятствиями на пути переноса результатовОТЗ в иные условия могут быть также различия в методологии исследований (например, при оценке затрат) и в порядке представления результатовОТЗ. Считается, что наиболее распространенными препятствиями являютсянедостаточно подробные данные о затраченных средствах и о ценах на изучаемую технологию, а также слишком общее описание дизайна исследования [367, 399, 474, 490].1.9.Клинические рекомендацииВ условиях динамично развивающейся медицины все большее значенияприобретают клинические рекомендации, на основании которых и разрабатываются стандарты медицинской помощи.
Но именно клинические рекомендации являются более легитимным документом с точки зрения признания медицинским сообществом, профессиональными медицинскими обще-52ственными организациями, которые принимают непосредственное участие вих разработке [6,10,75, 200]. Кроме того, технология создания и разработкиклинических рекомендаций базируются на общепринятых в мировой практике подходах, принципах доказательной медицины [51,83,84,149].Вместе с тем, в связи с развитием науки, в первую очередь, генетики,появилось новая концепция развития медицины, так называемая 5-П медицина.
Данный термин предложил американский профессор L.Hood[139].Новая концепция основана на «предиктивном, профилактическом, персонализированном и партнерском» направлениях. Существуют разные интепретации данногонаправления, которое представляется также как 4-П и 3-П медицина.Так,министрздравоохраненияРосийскойФедерацииВ.И.Скворцова подчеркнула, что «мы входим в новую эру, так называемуюэру «медицины 3-П».
Это персонализированная, профилактическая, превентивная медицина, основанная на самых новых биомедицинских методах иразработках. …Внедрение этих подходов приведет к смене социальноэкономического уклада общества…». В этом ключе термин «стандарт медицинской помощи» не стыкуется в полной мере с современными тенденциями в здравоохранении, в первую очередь, превентивным (означает широкоевнедрение генетического тестирования и изучение биомаркеров) и персонализирорванным подходом [262].В связи с этим, является актуальным создание минздравом России законопроекта федерального закона, который направлен на «смену стандартовоказания медицинской помощи на новую правовую форму – клиническиеруководства», которые «можно назвать и протоколами ведения больных…»[236].
По словам министра здравоохранения РФ В.И.Скворцовой, «это те жеклинические рекомендации», но которые будут носить обязательный к применению характер». Это потребует от здравоохранения определенной гибкости, способности реагировать на все новые достижения науки, основанные на крупных доказательных исследованиях, и одновременно использование разных эффективных оценок качества диагностики, лечения и реаби-53литации [118].Резюмируя изложенное, можно заключить, что внедрение в практикуклинических рекомендаций (клинических руководств) или стандартов медицинской помощи требует методологически правильной оценки множествауправляемых и неуправляемых факторов, сила влияние которых зависит оттех условий, в которых реализуются данные проекты. Несмотря на значительные финансовые затраты на здравоохранение, эффект от их освоенияреализуется не в полной мере, что является важнейшей медико-социальной,экономической проблемой. Улучшение качества медицинской помощи иувеличение продолжительности жизни населения во многом связано с рациональным использованием финансовых ресурсов в различных регионахРоссийской Федерации, имеющих различные финансовые возможности.Создание системы оценки медицинских технологий (или технологий здравоохранения) представляет актуальную задачу для современного здравоохранения во всех странах мира независимо от уровня экономического развития.54ГЛАВА 2ОБЪЕКТЫ И МЕТОДЫРабота выполнялась в три этапа, которые соответствовали проведениюфармакоэпидемиологического, клинического ифармакоэкономического исследования.Первоначально для сравнения наиболее часто встречающихся лекарственных препаратов, применяемых для терапии больных с CCЗ и коморбидными состояниями, а также для определения масштаба, аналитической перспективыиадекватноговыбораметодовпоследующегоклинико-экономического анализа, было выполнено комплексное фармакоэпидемиологическое исследование.
С целью изучения структуры врачебных назначений проводилось ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование. Оценивались динамика АД в изучаемой популяции, приверженность клечению и соответствие современным стандартам лечения.
Для изученияструктуры реально используемых пациентами антигипертензивных препаратов, а также для определения эффективности и безопасности этих вмешательств было выполнено одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование. Оно проводилось посредством анкетирования пациентов с АГ и опроса медицинских работников.На втором этапе работы осуществлялся сравнительный анализ терапевтической эффективности и безопасности наиболее распространенных препаратов, выбранных в соответствии с фармакоэпидемиологическими данными.Третий этап работы был посвящен проведению собственно фармакоэкономического исследования с применением общепринятых методов - "за-55траты – эффективность", "затраты – полезность" и математического моделирования. Комплексное использование этих методов было необходимо длявсесторонней и адекватной оценки лекарственной терапии.2.1. Клиническая характеристика больныхВ исследование были включены амбулаторные карты 500 пациентов от18 до 80 лет (табл.
2.1) с установленными диагнозами артериальная гипертония II стадии, ИБС: стенокардия напряжения ФК I-III, острый инсульт,бронхиальная астма, хроническая алкогольная болезнь (по классификацииВОЗ/МОАГ 2004), обратившихся за медицинской помощью в лечебные учреждения города Ярославля и Ярославской области [104]:1. ретроспективная группа – 100 больных, обратившихся по поводу артериальной гипертонии II стадии в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» впериод весна 2011 - весна 2013 года (далее – группа А);2.
ретроспективная группа – 100 больных, обратившихся по поводуИБС: стенокардии напряжения ФК I-III в ГУЗ ЯО «Клиническая больница№2» в период весна 2011 - весна 2013 года (далее – группа Б);3. ретроспективная группа – 100 больных, обратившихся по поводу острого инсульта в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №8» в период весна 2011 весна 2013 года (далее – группа С);4. ретроспективная группа – 100 больных, обратившихся по поводубронхиальной астмы в ГУЗ ЯО «Клиническая больница №2» в период весна2011 - весна 2013 года (далее – группа Д);5. ретроспективная группа – 100 больных, обратившихся по поводу хронической алкогольной болезни в ГУЗ ЯО «Ярославской областной клинической наркологической больницы» в период весна 2011 - весна 2013 года(далее – группа Е) [104].Данные нозологии выбраны, как наиболее распространенные и социально значимые.
Для пациентов всех групп проводился ретроспективный56анализ амбулаторных карт: анализировали структуру исследуемой популяции больных, типичную тактику лечения пациентов и соответствие стандартам лечения данных нозологий, а также исходы в зависимости от ведениябольных на амбулаторном этапе.По дизайну исследование – не экспериментальное; по характеру получаемой информации – выборочное когортное, по времени возникновения ретроспективное [154].Критериями исключения были: отсутствие доступной медицинскойдокументации. Было выделено пять подгрупп пациентов с вышеуказаннойпатологией: по100 человек, женщин и мужчин, сопоставимых по исходнымхарактеристикам (возрасту, диагнозу и сопутствующей соматической патологии).
Все амбулаторные карты и истории пациентов анализировались спомощью фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических методик[104].Средний возраст пациентов составил 62,47±0,48 лет в группе А, 62,8±6,28 – в группе Б, 65,38±0,16 – в группе С, 51,34±1,95 – в группе Д,50,93±1,03– в группе Е (рис. 2.1 и 2.2). Обращает внимание, что возраст пациентов с бронхиальной астмой и хронической алкогольной болезньюменьше (р <0,05), чем в остальных группах. В группе С количество мужчин(n=31) в данной подгруппе было меньше (р <0,05), чем женщин (n=69).Данные группы пациентов сопоставимы по возрасту и полу (рис 2.1 и 2.2.).Как показал ретроспективный анализ, пациенты всех групп, в большинстве своем, не работали и имели среднее или средне - специальное образование (рис. 2.3).
Обращает внимание, что процент инвалидов II и III пациентов с бронхиальной астмой и хронической алкогольной болезнью меньше (р<0,05), чем в остальных группах.5780706050403020100Демографическая характеристика обследованныхпациентов626365645167625351Общийгруппа А, n=1006549средний возраст женщинГруппа Б, n=100Группа С, n=10061635344средний возраст мужчинГруппа Д, n=100Группа Е, n=100Рисунок 2.1. Демографическая характеристика обследованных пациентов6351516365группа А, n=100Группа Б, n=100Группа Д, n=100Группа Е, n=100Группа С, n=100Рисунок 2.2. Демографическая характеристика обследованных пациентов (продолжение)5886%84%76%78% 73%24%27%22%33%13%16%14%25%21%13%7%006%3%Группа А, n=100 M±mГруппа Б, n=100 M±mГруппа Д, n=100 M±mГруппа Е, n=100 M±mГруппа С, n=100 M±mРисунок 2.3.
Социальное положение пациентов в выделенных группахСредняя длительность заболевания в группе А - 18,61±1,2, в группе Б –23,92±3,5 лет, в группе С - 16,92±3,5 лет, в группе Д -13,76±1,93 лет, в группе Е - 16,41±3,5 лет (р<0,05). Число госпитализаций за год в группе А 1,57±0,16, в группе Б -2,24±0,18, в группе С -1,64±0,18, в группе Д 2,14±0,28, в группе Е - 1,64±0,18. Количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, в группе А - 23,05±3,28, в группе Б - 24,6±2,23, вгруппе С - 20,8±2,23, в группе Д - 14,6±1,28, в группе Е - 20,8±2,23(табл.2.1). Длительность заболевания и количество койко-дней в группе пациентов с бронхиальной астмой достоверно меньше по сравнению с другими59подгруппами (р<0,05). Достоверных различий по числу госпитализаций загод не выявлено.Таблица 2.1Нозологическая характеристика обследованных больныхПоказательГруппа АГруппа БГруппа СГруппа Дn=100n=100n=100n=100ГруппаЕn=100Длительность18,61±1,223,92±3,516,92±3,513,76±1,93*16,41±болезнилетлетлетлет3,5 летЧисло госпита-1,57±0,162,24±0,181,64±0,182,14±0,28лизаций за годКоличество1,64±0,1823,05±3,2824,6±2,2320,8±2,2314,6±1,28*койко-дней20,8±2,23Примечание: - * -достоверно(р <0,05) при сравнении групп С иД, С и Е.В ретроспективной группе достоверно чаще встречались: ИБС, цереброваскулярная болезнь и ДОА, остеохондроз позвоночника (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
