Диссертация (1154359), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Недостаточночасто назначался антагонист кальция амлодипин (9%), эффективный в комбинации с ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина прирезистентных формах артериальной гипертонии.Таблица 3.4Характеристика терапии, предшествующей острому нарушениюмозгового кровообращенияПрепаратЧастота назначений %, n=100Среднесуточные дозыпрепаратов, мгНичего не получали11 (11%)-Нерегулярный прием анти-13 (13%)-Бета-блокаторы:29 (29%)-бисопролол13 (13%)3,755 (5%)75метопролол11 (11%)75Ингибиторы АПФ:47 (47%)-периндоприл14 (14%)5фозиноприл4 (4%)1016 (16%)7,13 (3%)10гипертензивных препаратоватенололэналаприллизиноприлАнтагонисты АТ- II:Вальсартан13 (13%)3 (3%)80Лозартан10 (10%)50Антагонисты кальция:27 (27%)-81Нифедипин- ретард11 (11%)60Верапамил7 (7%)160Амлодипин9 (9%)7,537 (37%)-Фуросемид5 (5%)40Индапамид10 (10%)2,56 (6%)1,5Гипотиазид11 (11%)18,75Верошпирон5 (5%)25Мочегонные:Индапамид ретардТаблица 3.5Характеристика фармакотерапии больных бронхиальной астмойПрепаратНичего не получалиЧастота назначений, % n=10016 (16%)Теофиллины:Теотард, теопекСреднесуточные дозыпрепаратов, мг__16 (16%)6002 (2%)80Препараты, тормозящие высвобождениегистамина:ИнталСистемные глюкокортикостероиды:-Преднизолон14 (14%)20Ингаляционные бронходилятаторы67 (67%)-56 (56%)0,4Вентолин8 (8%)0,6Беротек-Н3 (3%)0,8Сальмотерол11 (11%)0,05Ингаляционные кортикостероиды:46 (46%)-Бекламетазон44 (44%)0,75Флютиказон2 (2%)0,5короткого действия:СальбутамолИнгаляционные бронодилятаторы длительного действия:82Лечение артериальной гипертонии при наличии сопутствующих заболеваний осложняет подбор лекарственной терапии.
В случае сочетания бронхиальной астмы с артериальной гипертонией (табл.3.5) серьезную проблемупредставляет применение лекарственных препаратов, способных повышатьартериальное давление и частоту сердечных сокращений. Если системныеглюкокортикоиды применяются достаточно редко - 14% наблюдений, то попрежнему широко назначаются бета-адреностимуляторы короткого действия – 67%, теофиллины– 16%.Одной из сложных задач является фармакотерапия соматических заболеваний при наличии хронической алкогольной болезни (табл.3.6) . В представленном фармакоэпидемиологическом исследовании включались пациенты, проходящие лечение хронического алкоголизма в ГУЗ ЯО «Ярославской областной клинической наркологической больницы» [104].
В связи счем, все больные получали различные комбинации лекарственных препаратов, включающие наряду с гипотензивными средствами (61%) малые транквилизаторы (100%), нейролептик дроперидол (16%), различные нейропротекторы (99%), гепатопротекторы (61%) и кардиопротекторы (21%), а такжепрепараты, снижающие желудочную секрецию (6%). В условиях столь интенсивной фармакотерапии, несмотря на присутствие дроперидола, снижающего давление, требовались достаточно высокие дозы эналаприла (20мг). Вместе с тем, дозы бета-адреноблокаторов были сопоставимы с таковыми в общей группе больных с артериальной гипертонией.83Таблица 3.6Характеристика фармакотерапии пациентов с хронической алкогольной болезньюЧастота назначений, %,Среднесуточные дозы препа-n=100ратов, мгФеназепам98 (98%)3,0Диазепам100 (100%)40,0Дроперидол16 (16%)5,0Нейропротекторы:99 (99%*)-Кортексин10 (10%)10.0Глицин15 (15%)600,0Витамин В123 (23%)250,0Кавинтон5 (5%)50,0Актовегин5 (5%)800,0Пирацетам13 (13%)9000,0Никотиновая кислота17 (17%)2000,0Инстенон2 (2%)4,0Диакарб2 (2%)250,0Мексидол7 (7%)100,051 (51%*)-3 (3%)1800,0Карсил25 (25%)210,0Эсливер7 (7%)1800,0Липоевая кислота9 (9%)75,0Фосфоглив5 (5%)600,021 (21%)-6 (6%)750,0Рибоксин15 (15%)600,0Гипотензивные:61 (61%*)-Эналаприл21 (21%*)20,07 (7%)5,0Индапамид21 (21%*)2,5Метопролол8 (8%)100,0Анаприлин3 (3%)40,0ПрепаратГепатопротекторы:ЭссенциалеКардиопротекторы:МилдронатПериндоприл84Гастропротекторы:5 (5%)-Омепразол4 (4%)20,0Ранитидин2 (2%)300,0Примечание:* - p<0,05; статистическая обработка проведена с помощьюпарного критерия Стьюдента.Таким образом, амбулаторное лечение артериальной гипертонии в целом соответствует клиническим рекомендациям.
Однако для улучшения качества оказания медицинской помощи требуется более полное соблюдениестандартов медицинской помощи с учетом различных ассоциированных заболеваний и сопутствующей патологии. Неадекватное использование лекарственных препаратов может быть одной из причин развития острого нарушения мозгового кровообращения. Значительное увеличение потреблениялекарств связано с хронической алкогольной болезнью. Для соблюденияпринципов обоснованной политерапии необходимо учитывать при внедрении стандартов медицинской помощи модели пациентов.3.1.2.
Расходование лекарственных препаратов в стационарах поданным АВС и VEN-анализаАктуальным механизмом лекарственного обеспечения в стационарах является формулярная система, которая позволяет контролировать объемы ифункционирование затрат на лекарственные препараты, выделять жизненно-важные, необходимые и второстепенные медикаменты, планировать киспользованию в стационарах лекарственные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью, исключить применение малоэффективныхи дорогостоящих лекарственных препаратов. Ниже приведен сводный анализ формуляров медицинских организаций Ярославской области за 2012год, в котором учитывались данные формуляров 40 медицинских организаций Ярославской области.По данным АВС и VEN-анализа следует отметить следующее (табл.3.7).
В наиболее затратной группе А на жизненно-важные лекарственныепрепараты приходится около половины наименований (47,8%), на необхо-85димые - в 2 раза меньше (23%). В целом это достаточно хорошие показателисбалансированного лекарственного потребления. В Ярославской областинакоплен 13-летний опыт работы формулярной системы, что способствовало уменьшению доли малоэффективных ЛП. Вместе с тем в группе А оказалось 8,2% второстепенных лекарственных препаратов, не имеющих убедительной доказательной базы использования в соответствии со структуройгоспитализированных больных.
В целом группа малоэффективных препаратов составляет 12,4% в общей структуре потребления в учреждениях здравоохранения Ярославской области, что требует проведения в учрежденияхздравоохранения внутренних аудитов, специальных образовательных программ по эффективному и безопасному применению лекарственной терапии, рациональному использованию формулярной системы.Таблица 3.7Сводная таблица АВС и VEN-анализаГруппаСумма затрат, рубVEN%%%A6830423,5447,8238,2B1217909,5275,92,8C4636261,62,31,4Установлено, что к 10 наиболее часто применяемым ЛП в стационарахЯрославской области, наряду с такими жизненно-важными препаратами,как прямые антикоагулянты (эноксапарин Nа, гепарин Nа), антибиотики,относятся физиологический раствор, препарат метаболического действияактовегин, анальгетик кеторолак, спазмолитик дротаверин (табл.3.8).
В данном случае можно констатировать необоснованно широкое применение последних четырех наименований.86Таблица 3.8Наиболее часто применяемые лекарственные препараты по даннымформуляров Ярославской области1. NaCl 0,9%2. Эноксапарин Na3. Цефтриаксон4. Меропенем5. Гепарин Na6. Актовегин7. Кеторолак8. Цефотаксим9. Дротаверин10.АзитромицинВместе с тем эксперты в медицинских организациях отнесли указанныенаименования либо к E (необходимым), либо к N (второстепенным) лекарственным препаратам (табл.3.9). Самоанализ демонстрирует нерациональность подобной структуры потребления лекарств и дает основания для проведения изменений закупок лекарственных препаратов в следующем году.87Таблица 3.9Наиболее часто используемые ЛП по VEN группамVEN1.
Цефтриаксон1. NaCl 0,9%1. Актовегин2. Эноксапарин натрия2. Кеторолак2. Масло вазелино-3. Меропенем3. Дротаверин4. Цефотаксим4. Холина альфосцерат3. Винпоцетин5. Гепарин натрия5. Глюкоза 5%4. Аскорбиновая6. Амоксицил-6. Фамотидинлин+Клавулановая кисло-7. Апротининта8. Гидроксиэтилкрахмал7. Азитромицин8. Ванкомицин9. Пропофол10. Цефазолин9. Лорноксикамвоекислота5. Метамизол натрия6. Милдронат7. Уголь активированный8. Алмагель9. Новокаин10. АрбидолНаряду со специалистами медицинских организаций в экспертной работеприняли участие сотрудники кафедры клинической фармакологии и опытные клинические фармакологи Ярославской области (всего 10 человек).Экспертиза опытными клиническими фармакологами была выполнена вследза сотрудниками медицинских организаций области (табл.3.10).
В результате повторной экспертизы были выявлены несовпадения мнений при анализе, в первую очередь, группы В (24,6%), далее группы С (21%) и группы А(17,3%). В среднем расхождение мнений экспертов отмечено по каждомупятому лекарственному препарату. Данное сопоставление наглядно демонстрирует сложность подобной работы и необходимость широкого внедрения стандартов медицинской помощи, основанных на принципах доказательной медицины и экономически адаптированных к условиям региона.88Таблица 3.10Процент несовпадений VEN-анализа по данным медицинских организаций и VEN-анализа по мнению эксперта (клинического фармаколога)Группа препаратовПроцент несовпаденийА17,3В24,6С21Общий процент несовпадений21Следующим важным элементом в совершенствовании формулярнойсистемы является усиление методической работы, подготовка ответственных сотрудников вмедицинских организациях по данному направлению.Постоянное обновление медицинских кадров требует проведение перманентной образовательной программы по формулярной системе.
В табл. 3.11приведены наиболее частые ошибки, допускаемые при работе с формулярами. Главными проблемами являются: отсутствие пояснительных записок понеобоснованному применению лекарств, недостаточные знания и умения повыделению препаратов в соответствии со структурой госпитализированныхбольных из списка жизненно важных и необходимых ЛП.Таблица 3.11Наиболее частые ошибки в оформлении формуляраНазвание ошибкиПроцент встречаемости1.Отсутствие пояснительных записок28%2.VEN анализ отсутствует или не соответствует списку ЖВНЛС26%3.В группе А встречаются препараты, не относящиеся к списку5%ЖВНЛС4.Используются торговые названия препаратов, а не МНН5%5.Отсутствует частотный анализ5%Следует отметить, что совершенствование формулярной системы будетспособствовать дальнейшему повышению эффективности и безопасности89лечения больных в условиях функционирования стандартов медицинскойпомощи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
