Диссертация (1154359), страница 13
Текст из файла (страница 13)
В разрезе даннойпроблемы в Ярославской области в 2011 года принята и внедряется специальная программа по комплексному решению проблемы больных, страдаю-74щих артериальной гипертонией. Одним из принципиальных вопросов данной программы является доступность лекарственной помощи всем категориям граждан, позволяющая обеспечить непрерывной и постоянный приемантигипертензивных лекарственных препаратов [98, 99]. Обеспечение лекарственными препаратами выполняется на основании Федерального закона№178-ФЗ (17.07.1999), а также постановления Правительства РоссийскойФедерации №890 (30.07.1994) [106, 143, 144].Отмечается тенденция отказов населения от участия в федеральнойльготе (около 80%).
На основании этого проведена оценка потребления антигипертензивных препаратов, включенных в минимальный ассортиментлекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи на амбулаторном этапе.Следует отметить, что за анализируемый период с 2009 по 2011 годыувеличилось потребление ингибиторов АПФ (на 11,2%). Вошли в клиническую практику стали использоваться блокаторы рецепторов ангиотензина иагонисты центральных имидазолиновых рецепторов (первые назначения засчет федерального бюджета отмечены в 2011 году). Частота применениябета-адреноблокаторов и диуретиков осталась на прежнем уровне (около26% и 6% соответственно). Вместе с тем частота применения комбинированной терапии является недостаточной (менее 4%).За счет закупок антигипертензивных лекарственных препаратов отечественного производства, преимущественно дженериков, расходы бюджетаснизились на 33%, одновременно в количественном выражении объемы потребление выросли в полтора раза за счет удешевления лекарственных препаратов, выданных на 1 рецепт [145, 147].
Увеличение доли дженериковимеет большое значение в плане экономии расходов здравоохранения. Одновременно это требует определенной ответственности и контроля за ходомклинических регистрационных исследований, менеджмента качества исследований биоэквивалентности в клинических центрах.75По объему закупленных льготных лекарственных препаратов в денежном выражении лидируют отечественные лекарственные препараты, составляющие 60,7% от общей суммы закупленных медикаментов.За счет средств бюджета Ярославской области осуществляется лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 года№ 890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранениялекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».С 2011 года по настоящее время (2014 г.) прослеживается отчетливаятенденция увеличения финансирования лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан из областного бюджета.
В 2014 году финансовые средства, выделенные регионом, в 2,5 раза превысили объём финансирования, предусмотренный Федерацией для обеспечения отдельных категорий граждан необходимой лекарственной помощью в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальнойпомощи» (табл.3.1.). Вместе с тем, следует констатировать, что более 50%региональных средств расходуется на обеспечение граждан, отказавшихсяот лекарственных препаратов и получающих денежную компенсацию [144].Таблица 3.1Сумма финансирования из средств областного бюджета для выполнения полномочий субъекта РФ в соответствии с постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 №890 (тыс.
руб.)2011201220132014253 469,241Прирост 24%373 449,37547,3%557 364,22149,2%746 553,0033,9%Таким образом, на фоне роста средней стоимости лекарственных препаратов в коммерческом секторе нами выявлена тенденция существенногороста количества и снижения средней стоимости рецепта больным АГ,обеспечивающимся за счет областного бюджета, что объясняется приорите-76том низких цен при осуществлении государственных закупок.
Это позволяет повысить доступность лекарственной помощи большему количеству нуждающихся больных [104, 145].В ходе анализа фармакотерапии больных артериальной гипертониейна амбулаторном этапе по данным ретроспективного фармакоэпидемиологического исследования установлено, что лечение артериальной гипертониив целом проводится в соответствии со стандартами лечения. В исследовании случайным образом включались пациенты как имеющие льготы на получение лекарств, так и покупающие лекарственные препараты за свой счет.Структура лекарственного потребления ЛП населением имеет схожий характер с таковым у пациентов, пользующихся льготами, что может характеризовать адекватность закупок лекарств за счет бюджета.Наиболее часто назначаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторовангиотензина - в 46% случаев. Следующим по частоте применения являютсядиуретики(32%) и антагонисты кальция (24%).
Бета-адреноблокаторыприменяются у 16% больных. С другой стороны, обращает на себя внимание низкая частота применения комбинированной терапии в группе пациентов, пользующихся льготами (от 0 до 6,95 в разные годы), что требует приведение структуры назначений и, соответственно, закупок в соответствии сдействующими рекомендациями и стандартами.
К недостаткам фармакотерапии артериальной гипертонии на амбулаторном этапе следует отнестидостаточно частое использование препаратов с сомнительной эффективностью и недостаточной безопасностью, которые не входят в клинические рекомендации (адельфан, андипал, клонидин, раунатин) – 13 % случаев. Пациентам, имеющим льготы, данные препараты не назначаются, что можноотметить как позитивный факт. Необходимо усиливать контроль за соблюдением назначений препаратов с сомнительной эффективностью, настойчивей проводить просветительскую работу с врачами и пациентами.Среднесуточные дозы лекарственных препаратов соответствуют современным требованиям, однако обращает на себя внимание не всегда дос-77таточные дозы ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина(таб. 3.2.).Таблица 3.2Характеристика фармакотерапии пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторном этапеЧастота назначений %,Среднесуточные дозы препара-n=100тов, мг (или таб.)16 (16%*)-анаприлин1 (1%)60атенолол2 (2%)50бисопролол8 (8%)7,5метопролол5 (5%)100ПрепаратыБета-блокаторы:Ингибиторы АПФ и бло--каторов рецепторов ангиотензина:46 (46%**)периндоприл5 (5%)7,5каптоприл (эпизодически5 (5%)2529 (29%*)10лизиноприл3 (3%)15вальсартан5 (5%)12лазортан4 (4%)6024 (24%*)_Нифедипин6 (6%)60Верапамил2 (2%)160Амлодипин16 (16%)50Мочегонные:32 (32%*)-Фуросемид0 (0%)40Индапамид10 (10%)2,5Индапамид ретард16(16%)1,56 (6%)2513(13%)_для купирования кризов)эналаприлАнтагонисты кальция:ГипотиазидПрепараты, не входящиев клинические рекомен-78дации:Адельфан8 (8%)3 табАндипал2 (2%)4 табРаунатин1 (1%)0,06Клонидин2 (2%)2,5Примечание:* - p<0,05; **- p<0,001; статистическая обработка проведенаметодом парного критерия Стьюдента.Эффективность соблюдения клинических рекомендаций и стандартовмедицинской помощи наиболее показательно оценивается при наличии ассоциированных заболеваний [103].
Так, ИБС: стенокардия является ассоциированным заболеванием с АГ и требует использования дополнительныхлекарственных препаратов (табл.3.3). Одной из главных проблем являетсяполипрагмазия, назначение наряду с жизненно важными и необходимымипрепаратами (бета-адреноблокаторов; ивабрадина; антиагрегантов – ацетилсалициловая кислота, плавикс; нитратов), лекарственных препаратов, которые не относятся к патогенетической или симптоматической терапии стенокардии. Неоправданно часто применяются валидол (71%), корвалол, валосердин (35%) [104,255]. Такое частое применение нельзя объяснить устранением ментолсодержащими препаратами симптомов головной боли на фоне нитратов, которые применяются лишь в 7% наблюдений.
Применениекорвалола и валосердина не способствует реализации тактики обоснованного самолечения при наличии приступа стенокардии. Назначение с достаточно высокой частотой анальгетиков, нестероидных противовоспалительныхпрепаратов (в 16% наблюдений) и спазмолитиков (применялись в 2 % случаев) может нивелировать симптомы стенокардии, способствовать развитиюинфаркта миокарда.79Таблица 3.3Характеристика терапии больных ИБС: стенокардия напряженияна амбулаторном этапеНаименование лекарст-Частота назначений, %,Среднесуточные дозы препара-венного средстваn=100тов, мгБета-адреноблокаторы95 (95%)бисопролол61 (61%)7,5метопролол23 (23%)80атенолол16 (16%)5095 (95%)125валидол71 (71)%3 табкорвалол, валосердин35 (35)%40 капельанальгин, пенталгин, се-16 (16)%2 таб7 (7)%0,514 (14)%0,5клопидогрел5 (5%)75ивабрадин5 (5%)8иАПФ5 (5)%_2 (2)%-диклофенак2 (2)%75спазмолитики2 (2)%-нитроглицерин per os1 (1)%3Ацетилсалициловаяки-слотадалгин, темпалгиннитрат-содержащиеспреидругие формы нитратовдругиегипотензивныесредства (адельфан)Другим серьёзным ассоциированным с артериальной гипертонией заболеванием является острое нарушение мозгового кровообращения.
Однимиз факторов, способствующих возникновению инсульта, является плохоконтролируемая артериальная гипертония и связанная с этим недостаточнаяфармакотерапия. В таблице 3.4 приведены результаты фармакоэпидемиологического исследования предшествующего инсульту лечения. В 11% на-80блюдений имело место отсутствие лекарственной терапии, в 13% случаевимел место нерегулярный прием антигипертензивных препаратов. Достаточно часто (58% наблюдений) применялась комбинированная терапия, чтосвидетельствует о тяжести артериальной гипертонии. Вместе с тем обращает на себя внимание недостаточно эффективные средние дозы ингибиторовАПФ (периндоприл 5 мг, лизиноприл 7,1 мг); бета-адреноблокаторов (бисопролол 3.75 мг, метопролол 75 мг, атенолол 75 мг), что ниже, чем в общейгруппе пациентов, страдающих артериальной гипертонией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
