Диссертация (1154359), страница 3

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 3)

рублей из необходимых полутора триллионов, а к 2020году выделение средств должно вырасти до 3,4 трлн. рублей (2,5% ВВП).Также существуют и другие подходы к финансированию, предложенныеМинздравом РФ. Данный сценарий предполагает к 2020 году тратить на медицину 4,7% ВВП. При любом варианте развития событий, финансированиепорядка 3-4% – достаточно большой объем для развитой страны.

Так, затраты на медицину в Норвегии составляют 10,3% ВВП, а в Боснии – 9,5%.15Увеличение финансирования здравоохранения планируется за счет Федерального фонда обязательного медицинского страхования. Таким образом,появился определенный резерв за счет повышения страховых взносов. Например, именно из него финансируется реформа по материальнотехнической модернизации медицинских организаций.В настоящее время существует следующая классификация стандартов[46, 278, 281]:«По обязательности выполнения требований различают:рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).По уровню и общей иерархии системы применения различают:локальные;региональные;национальные;международные.По видам различают следующие стандарты:Стандарты на ресурсы здравоохранения.Стандарты организации медицинских служб и учреждений.Технологические стандарты.Стандарты программ медицинской помощи.Медико-экономические стандарты.16Комплексные стандарты».Разработка и внедрение технологии оценки стандартов является такжевесьма актуальной проблемой [199, 248, 515].

Самым распространеннымстандартом в мире для оценки медицинской и экономической эффективности является система «диагностически родственных групп (Diagnosis RelatedGroups - DRG). Эта система появилась в США, когда возникла проблемаоплаты медицинской помощи по программе дляпожилых людей(MEDICARE) и программе для малоимущих (MEDICAID).Система создана на основе анализа нескольких миллионов медицинскихдокументов больных, каждой DRG присвоен весовой коэффициент сложности лечения пациентов, что позволяет определить уровень использованияресурсов и стоимость лечения (Cost Weight).» Аналогичные программывнедряются в ряде других стран (Японии, США, Швейцарии) [89, 112].Внедрение и совершенствование формулярной системы обеспечиваетрациональное назначение и использование лекарственных препаратов, основанное на критериях доказательной медицины [93, 188, 189, 243, 261,421].Выполнение предписаний формуляра может искажаться неэффективным обеспечением лечебного и диагностического процесса, но может датьверное направление лекарственной политике [113, 148, 178, 195].

Поэтомуможно с уверенностью констатировать, что без внедрения формулярнойсистемы достижение этих целей крайне затруднительно [3, 169].1.2. Доказательная медицина и выбор медицинских технологийСуществует много различных определений доказательной медицины.Наиболее принятое определение: «Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации,позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике,диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения» [20, 39,40,41, 63].17На сегодняшний день доказательная медицина является основным инструментом для решения о выборе медицинской технологии, подготовкиклинических рекомендаций,что находит отражение в работе более чем у80% медицинских работников в различных странах мира [23, 72, 73, 181,210, 211, 259, 262, 272, 297, 407].Понятие о клинических исследованиях зародилось достаточно давно.В 1898 г.

И. Фибигер (1867–1928) обнародовал результаты исследования, входе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения [408].Спустя некоторое время рандомизированные контролируемые испытания приобрели статус «золотого стандарта» исследований, посвященныхоценке эффективности лечебных вмешательств [1, 33, 40, 68, 354, 531].Основные принципы доказательной медицины не отличаются отпредложенных еще в 19 веке принципов количественной оценки методовлечения [5, 29, 67, 303, 452].Проведение рандомизированных клинических, диагностических, эпидемиологических исследований и метаанализа имеют огромное значениедля клинической практики [17, 27, 43, 65, 116,165, 166, 174, 202, 233, 234,304, 309, 414, 454, 478, 535].

Такие исследования, как HOT (HypertensionOptimal Treatment – оптимальное лечение гипертонии), PROGRESS(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study-эффективность периндоприла по предупреждению повторного инсульта), 4S (the ScandinavianSimvastatin Survival Study – Скандинавское исследование по симвастатину)и другие составляют золотой фонд доказательной медицины в области кардиологии [22, 26, 126, 276, 302,312].В основе доказательной медицины лежат несколько видов клинические исследования, каждый из них имеет какие-либо преимущества или недостатки [1, 2, 40, 61,69, 72, 127, 142, 198, 243, 337, 442, 503].18В начале 1990-х годов предложена рейтинговая система оценки клинических исследований, где с возрастанием порядкового номера доказательности, качество клинических исследований снижается.

Уровни принятообозначать римскими цифрами или буквами латинского алфавита. Данныеградации имеют большое значение для практикующих специалистов [3, 11,19, 37, 38, 263, 293, 299]:«Группа А. Доказательства убедительны - есть веские доказательствав пользу применения данного метода.Группа В. Доказательства относительны - есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.Группа С. Достаточных доказательств нет - имеющихся доказательствнедостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут бытьданы с учетом иных обстоятельств.Группа D. Достаточно отрицательных доказательств – есть достаточнодоказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного метода в определенной ситуации.Группа Е. Веские отрицательные доказательства - имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить данный метод вообще».В соответствии с рекомендациями Шведского совета по методологииоценки в здравоохранении [48, 62, 246, 273], «достоверность доказательствиз разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке:1) рандомизированное контролируемое КИ;2) нерандомизированное КИ с одновременным контролем;3) нерандомизированное КИ с историческим контролем;4) когортное исследование;5) исследование типа «случай—контроль»;6) перекрестное КИ;7) результаты наблюдений;8) описание отдельных случаев».19Доказательная медицина является также важнейшим инструментомоценки, как методов диагностики и лечения в различных отраслях медицины, так и гомеопатии [12, 157, 170, 208, 209, 212].

Несмотря на то, что гомеопатия часто используются в клинической практике, целесообразность еезачастую не имеет убедительного подтверждения.1.3.Фармакоэпидемиологические исследования в оценке медицинской помощиОдним из важнейших направлений оценки эффективности и безопасности применения лекарственных препаратов, является фармакоэпидемиология (ФЭ) [81, 185, 249, 276, 282, 477, 516]. Данная дисциплина, возниклав 60-х гг. прошлого столетия и стала широко применяться в научных исследованиях, а также в практической медицине; использует многие методы,принятые в эпидемиологии [295, 520, 527]. Согласно наиболее распространенному определению, ФЭ – это «наука, которая изучает применение лекарственных препаратов (ЛП) и их эффекты на уровне популяции или большихгрупп людей» [185, 247, 273, 277].Фармакоэпидемиология призвана ответить на важные вопросы эффективности и безопасности лекарственных препаратов с учетом оценки изменений в состоянии здоровья пациентов и долгосрочного прогноза заболевания.

Важнейшими элементами в фармакоэпидемилогических исследованияхявляются данные о качестве фармакотерапии, новых эффектах ЛП, особенностях дозирования ЛП, оценке комбинированной лекарственной терапии иразличныз схем лечения, межлекарственных взаимодействиях, побочныхдействиях лекарственных препаратов с учетом как индивидуальных, так ипопуляционных рисков [21, 57].

Этот подход касается интересов всех сторон, имеющих отношение к обращению лекарственных средств [126,467].Критериями для проведения клинических исследований являются показания к применению, рациональность выбора ЛП и режима их приема,прочие факторы [71, 153, 155, 218, 228, 405]. Объектом клинического исследования обычно служат экономически затратные ЛП, часто назначающиеся20ЛП, а также группы ЛП с высоким процентом нерациональных назначений[32,120, 121, 141, 228, 268]. Выполнение фармакоэпидемиологического анализа целесообразно для повышения эффективности и безопасности фармакотерапии [34, 52, 87, 155, 260, 291, 335, 468, 481].С целью изучения количественного потребления ЛП широко применяется оценка «средней суточной дозы» (ССД).

Расчеты ССД проводятся поспециальной методологии с учетом как определенного врнемени приемаЛП, так и количества пациентов, принимающих лекарство [228].Качество лекарственных препаратов зависит от множества различныхфакторов, которые условно можно назвать «нефармакологическими: социально-медицинские условия, качество фармацевтических технологий и производства, активность и маркетинговая политика фармацевтических компаний [133, 221].

Характеристики

Список файлов диссертации