Диссертация (1154359), страница 25
Текст из файла (страница 25)
К сожалению,низкая активность по сбору сообщений о НР на зарегистрированные ЛП,препятствует реализации этой системы в полной мере. В соответствии стребованиями Евроазийского Эконономического Сообщества система фармаконадзора должна соответствовать мировым стандартам [266] .Для определения соответствия стандарту проводимой терапии, былаапробирована графологическая система оценки внедрения стандартов медицинской помощи (клинических рекомендаций), включающая систему критериев соответствия по количеству применяемых препаратов, их дозировке,кратности, длительности и регулярности приема, своевременности началатерапии (с последующим расчетом среднего арифметического) [154,228],разработанная автором на кафедре клинической фармакологии Ярославскойгосударственной медицинской академии.
В соответствии с данной методикой проведен анализ трех групп пациентов, включенных в данную работу:группа пациентов с артериальной гипертонией (100 человек) и группа пациентов с ИБС: стенокардией напряжения (100 человек), бронхиальной астмой(100 человек). На амбулаторном этапе лечения артериальной гипертониисоответствие стандартам медицинской помощи (клиническим рекомендациям по лечению артериальной гипертонии) по количеству применяемых пре-167паратов составляет 68,2%, по дозировке – 72,6%, по своевременности начала терапии – 78,4%.
Общий процент соответствия равен 73,1%.Указанную технологию можно применять для выявления процента соответствия стандарту лечения. По данным анализа лечения пациентов, страдающих ИБС: стенокардией, более 90% соответствия стандарту лечения отмечено у большинства пациентов (55,3%), и менее 75% соответствия стандарту терапии имело место у 20,7% больных. Кроме того, указанную технологию можно интерпретировать с позиции наличия ошибок в лечении. Так,при изучении назначений, выполненных больным с бронхиальной астмой,выявлены ошибки в дозировании лекарственных средств среди неорганизованной популяции (пенсионеры) в 44,2 % случаев, среди организованнойпопуляции (работающие) несколько меньше – 41,2% случаев. Меньше ошибок наблюдается в организованной популяции и в плане выбора спектра лекарственных препаратов, и в режиме их применения. Это свидетельствует,что качество лечения в исследуемой группе больных с бронхиальной астмойу пенсионеров несколько хуже, чем у работающих.Одним из элементов системы стандартизации является формулярнаясистема, которая уже используется в практическом здравоохранении.
Предметом социологического исследования 100 медицинских работников явилось выявление отношение к данной системе, что позволяет оценить готовность медицинского сообщества к системе стандартизации в здравоохранении. Как показывают результаты опроса, подавляющее большинство опрошенных используют в своей работе клинические рекомендации (85%) и несколько меньше – стандарты медицинской помощи (80%). Категорически«нет» ответили соответственно 1% и 6% опрошенных.
В дальнейшем следует учитывать наличие подобной категории медицинских работников. Повсей видимости, с ними предстоит индивидуальная работа по адаптации киспользованию стандартов медицинской помощи, дополнительная образовательная деятельность. Некоторые недостатки в реализации формулярнойсистемы указывают на необходимость более четкой организационной и ме-168тодической работы по подготовке к внедрению стандартов медицинскойпомощи. Часть респондентов (8%) не используют лекарственный формулярв своей работе, при этом формуляр полностью доступен только 84% медицинских работникам.
По-прежнему главным аргументом в принятии решения о включении в формуляр являются субъективные факторы (опыт работы – 73%, собственные знания 45%, опыт коллег – 31%). Большое значение,но все-таки меньшее, чем личному опыту, придается отечественной литературе - 61%, зарубежной литературе – 46%, результатам клинических исследований – 53%.Поиск разумного сочетания персонализированной медицины со стандартизацией в здравоохранении необходим для успешной реализации современной концепции развития здравоохранения РФ [100,101].
Наиболеепоказательно значение персонализированной медицины можно оценить напримере распространенных заболеваний, в первую очередь, сердечнососудистых, оказывающих значимое влияние на здоровье и продолжительность жизни населения РФ [30]. Артериальная гипертония (АГ) - главнаяпричина смерти и нетрудоспособности пациентов. Несмотря на доступностьразличных современных вариантов лечения, основанных на современныхклинических рекомендациях и стандартах медицинской помощи, только27% пациентов с АГ достигают надлежащего контроля над кровяным давлением, что сопряжено с повышенным риском инсульта [157, 158, 159].Приблизительно 50% неблагоприятных фармакологических ответов зависятот генетических особенностей пациента [44, 140, 256, 257, 438].
Доказано,что уровень ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), определяющегопатогенез АГ, на 50 % находится под генетическим контролем [43].Другим важным фактором, определяющим скорость биотрансформациилипофильных бета-адреноблокаторов, является активность цитохромаCYP2D6. Указанные генетические особенности пациента могут определятьиндивидуальную реакция пациента на успешность и безопасность лекарственной терапии. В результате фармакогенетического обследования было169получено, что среди вариантов гена АСЕ наиболее распространен I/D генотип, он встречался в 50,5% случаев; среди вариантов гена NOS3 наиболеечасто встречался Е298Е генотип - в 53,5% случаев.
Обнаружение полиморфизма гена ACE в виде генотипа D/D в 29% случаев указывает на то, чториск развития в этой группе ИБС, инфаркта миокарда и инсульта выше в1,5-2 раза, чем в группе с I/I генотипом. В группе с D/D полиморфизмом нафоне терапии валсартаном 85% пациентов достигли целевого АД, в группеI/D – лишь 53%. Следовательно, успешность терапии блокатором рецепторов ангиотензина II валсартаном зависит от полиморфизма гена, ответственного за активность ангиотензин-превращающей системы.
При этом персонализированный подход позволяет достичь большего эффекта в достижении целевого артериального давления, чем в случае применения стандартной терапии без учета фармакогенетического тестирования.Определенное значение в метаболизме липофильных бета-блокаторовимеет активность системы цитохрома. По результатам работы частотавстречаемости аллели С2D6*4 сравнима с описанными в литературе и составляет 34,6% в среднем. Подавляющее большинство выявленных мутацийявляются гетерозиготными. Гомозиготные мутации были выявлены у 2 пациентов, что составило 0,77%, причем 1 из них имел сочетание гомозиготной мутации по С2D6*4 и гетерозиготной мутации по C2D6*10. Частотавстречаемости аллели С2D6*10, более распространенной среди монголоидов, составляет 40%.
Обращает на себя внимание тот факт, что количествопациентов, имеющих мутации (одну из двух или обе вместе) составляет60,4%, а в подгруппе стабильной стенокардии доходит до 81%, что потенциально опасно при назначении стандартной терапии метопрололом эмпирически. Кроме того, следует отметить, что достаточно большую группупациентов составляют люди, имеющие обе мутации одновременно (15%).Однако исследования, позволяющие утверждать, что данная подгруппа пациентов имеет большие шансы на развитие неблагоприятных побочных явлений при терапии метопрололом, по сравнению с подгруппой пациентов,170имеющих только одну мутацию, не проводились, а в мировой литературе неописаны алгоритмы действий и не разработаны рекомендации при обнаружении подобных сочетаний. Полученные данные о распространенности аллели С2D6*4 сопоставимы с описанными ранее в мировой литературе.
Количество пациентов, имеющих 1 или 2 мутации гена CYP2D6, а значит требующих корректировки дозы метопролола, равно 60,4% в исследованнойпопуляции.Следовательно, фармакогенетические тестирование мутаций гена изофермента CYP2D6 обосновано и позволит правильно подбирать дозу метопролола и избежать побочных эффектов данного лекарственного препарата.Более широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологичных комплексных клинико-генетических исследований позволяет улучшитьтактику ведения больных с артериальной гипертонией. Так, на основаниирезультатов генетического тестирования можно не только строить прогноззаболевания, но и рационально подобрать лекарственную терапию, что способствует предупреждению развития тяжелых осложнений, осуществлениюконтроля над заболеванием, что необходимо учитывать при реализациистандартов медицинской помощи.Участие пациента в реализации лекарственной программы в значительной степени будет зависеть от приверженности к лечению.
В группе больных с АГ (100 человек) была оценена приверженность пациентов к получаемой терапии. При этом низкая приверженность (соблюдается до 30%врачебных рекомендаций) обнаружилась у 27% пациентов; средняя (от 30до 80%) – у 49% пациентов; достаточная (более 80%) – у 24% пациентов.Чаще достаточная приверженность к антигипертензивной терапии (АГП)встречалась у лиц старше 60 лет, у лиц женского пола и с увеличением степени АГ.Проведено также изучение в сравнительном плане различных факторов,влияющих на комплаенс, у пациентов трех нозологий: артериальная гипертония (АГ) (100 человек), бронхиальная астма (БА) (100 человек) и хрони-171ческая алкогольная болезнь (ХАБ) (100 человек).
Наибольшая доля пациентов с достаточной приверженностью наблюдалась в группе пациентов сбронхиальной астмой (достоверно больше в 1,7 раза, чем хронической алкогольной болезни). Только 45% больных, имеющих хроническую алкогольную болезнь, имеют достаточный уровень приверженности, что значительно затрудняет лечение такой категории.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
