Диссертация (1154359), страница 26
Текст из файла (страница 26)
Вместе с тем, при артериальной гипертонии в возрасте 60 лет и старше приверженность значительно выше,чем до 60 лет. При ХАБ, наоборот, наибольшая часть пациентов имеет достаточный уровень приверженности в возрасте до 60 лет. При бронхиальнойастме значимой зависимости от возраста не прослеживается. Во всех группах наблюдения (АГ, БА, ХАБ) достаточный уровень приверженности чащенаблюдался у женщин. Определенную роль в уровне приверженности к лечению имеет длительность заболевания. Так, при АГ и БА наибольший процент лиц с достаточным уровнем комплаенса регистрируется при длительности заболевания от 3 до 10 лет (41 и 48% соответственно), в случае ХАБ –при стаже 10 лет и более.
Это связано с тем, что на ранних стадиях алкоголизма пациенты не принимают всерьез необходимость лечения. При этомнаибольшее количество лекарств в случае достаточного комплаенса принимают пациенты с АГ – 2,8 таблетки в день, при ХАБ – меньше- 1,7 таблеткив день. В случае с БА среднее количество в пересчете на ингаляции – 2,4ингаляции в день.Знание о факторах риска имеет значение в увеличении доли пациентовпри соматических заболеваниях (57% при АГ, 66% при БА), в случаях сХАБ в среднем в 2 раза меньше.
При наличии ХАБ, в отличие от АГ и БАдостаточный уровень комплаенса зависит значительно меньше от знанийпациентов об осложнениях заболеваний, от борьбы с факторами риска и отльгот на приобретение препаратов. Через 6 месяцев была оценена динамикаприверженности к АГТ больных в проспективной группе. После исследования в группе достаточная комплаентность отмечена у 67% больных, то естьдоля таких больных увеличилась в 2,5 раза (p<0,05). В результате исследо-172вания выявлено, что наибольший прирост приверженности к терапии (до75%) отмечается у пациентов с бронхиальной астмой по результатам анализа дневников самоведения и наименьший у пациентов с хронической алкогольной болезнью (до 45%).При оценке качества жизни по шкале SF-36 получены следующие результаты. Через 6 месяцев в группе пациентов с ХАБ отмечено увеличениепоказателей физического здоровья (p<0,05). В группе пациентов с ХАБ выросли показатели физической активности, а показатели ролевого физического и эмоционального функционирования, общего здоровья уменьшились(p<0,05).
Следует отметить, что в целом качество жизни пациентов с ХАБизменилось значительно меньше, чем при АГ или БА, что создает дополнительные проблемы при лечении хронической алкогольной болезни. Следует отметить, в случаях соблюдении стандартов медицинской помощи науровне 80-100%, что обеспечивается только достаточным уровнем приверженности к лечению, качество жизни, оцениваемое по 100 мм шкале и шкале SF-36 выше, чем в случае соблюдения стандартов на уровне 25-79%.Ввыделенныхгруппахпациентовбылпроведенклинико-экономический анализ эффективности проводимой терапии за 6 месяцев. Вэто период со стороны медицинского персонала устанавливался контроль засоблюдением стандартов медицинской помощи стандартов медицинскойпомощи, проводилась индивидуальная работа с пациентами для повышенияуровня приверженности к лечению (глава 5). Сравнивались группы пациентов с АГ, БА и ХАБ.
Для определения экономической полезности рассчитан коэффициент «затраты/эффективность» – СЕR (cost-effectiveness ratio).За критерий эффективности в группе пациентов с артериальной гипертонией был принят процент достижения целевого АД за период 6 месяцев; вгруппе больных с бронхиальной астмой - динамика ОФВ1 за 6 месяцев; вгруппе с хронической алкогольной болезнью - доля пациентов, имеющихремиссию за 6 месяцев.
Соотношение «стоимость-эффективность», оценивающее стоимость достижения желаемого результата, рассчитан по форму-173ле СЕА=С/Еf, где «СЕА» - стоимость медицинского вмешательства на единицу эффективности, «С» - средняя стоимость лечения (амбулаторное), вызова скорой медицинской помощи и стационарное лечение. «Ef» - эффективность лечения (вероятность достижения положительного результата повыбранному критерию эффективности) [46].
Учитывались цены на лечебные медицинские услуги в рублях на октябрь 2011 г.Следует отметить, чтонаибольшие затраты связаны с лечением пациентов с хронической алкогольной болезнью: в 1,9 раза больше, чем на ведение больных с артериальной гипертонией и в 2,9 раза выше, чем на пациентов с бронхиальной астмой. При этом в группах с АГ и БА основная доля затрат сопряжена с лекарственной терапией, то в группе с ХАБ на первое место выступают затраты, связанные с вызовом СМП. Стоимость лекарств для лечения хронической алкогольной болезни занимает второе место после обращений в СМП,но сопоставимо с таковыми при АГ и в 1,4 раза выше, чем в группе пациентов с БА.Для определения экономической эффективности лечения больных былрассчитан коэффициент «затраты/эффективность», где за критерий эффективности был принят процент снижения обращений в поликлинику, стационар и службу скорой медицинской помощи. Если при соматических заболеваниях артериальной гипертонии и бронхиальной астме процент снижениячисла обращений за медицинской помощью приблизительно одинаковый(22% и 24% соответственно), то при хронической алкогольной болезни имеет место более значимое снижение частоты обращения за медицинской помощью (65%).
Наименьшие затраты на единицу эффективности (по критерию числа обращений за медицинской помощью) связаны с лечением больных, имеющих БА, наибольшие – с ХАБ, промежуточное положение занимает группа пациентов с АГ. Следует отметить, что затраты на единицу эффективности при ХАБ в 7,7 раз выше, чем в случае БА и в 1,9 раза больше,чем при АГ. Наибольшее снижение числа случаев оказания стационарнойпомощи имело место при ХАБ - 36%, и при АГ – 16%. Расчет затрат на еди-174ницу эффективности по критерию снижения числа госпитализаций демонстрирует, что даже для достижения такого значимого результата при ХАБтратится больше всего средств на единицу эффекта, второе место занимаетАГ, третье – БА.
Следующим критерием эффективности был выбран показатель, характеризующий снижение числа вызовов скорой медицинской помощи. Если при АГ и БА получено сопоставимое снижение числа вызововСМП (в 6 и 10 раз соответственно), то в группе пациентов с ХАБ отмечаетсяменее существенная динамика – 25%. Однако наибольшие затраты на единицу эффективности также наблюдаются при лечении пациентов с ХАБ,наименьшие – при БА; промежуточное положение занимает категория пациентов с АГ.Наибольший прирост качества жизни по критерию физической активности отмечается у пациентов с АГ, значительно меньше – при БА (в 4 раза)и ХАБ (в 6,4 раза). При этом для достижения единицы эффекта по критерию физического здоровья для пациентов с ХАБ тратится на порядок больше средств, чем при артериальной гипертонии или бронхиальной астме. Таже тенденция прослеживается и при оценке психической составляющейшкалы SF-36. Только динамика психической составляющей при ХАБ выглядит еще менее убедительной – всего 1,63% против 65,8% при АГ и 15,6%при БА.
Соответственно затраты на единицу эффекта по критерию «психическое здоровье» при ХАБ значительно превышают таковые при АГ и БА: в7,7 раз и в 2,8 раз соответственно. Вместе с тем, группа пациентов с АГ отличается в более выгодную сторону по данному критерию от пациентов сБА: в 2,8 раза.На основании АВС и VEN- анализа лекарственной терапии, являющихсянеобходимыми компонентами формулярной системы, можно заключитьследующее. Качество лекарственной терапии больных с артериальной гипертонией, бронхиальной астмой и хронической алкогольной болезнью значительно улучшается при соблюдении стандартов медицинской помощи. Напримере лечения бронхиальной астмы можно увидеть отчетливые позитив-175ные изменения в структуре лекарственных назначениях с увеличением долижизненно-важных и необходимых лекарственных средств (рис.
7.1, 7.2).Это указывает на актуальность укрепления формулярной системы при реализации стандартов медицинской помощи.VEN - анализ06,25%V93,75%ENРисунок 7.1.VEN- анализ всех лекарственных препаратов, используемыхдля лечения БА, при соответствии стандартам медицинской помощи14,30%28,70%0VEN - анализ57,00%VENРисунок 7.2.VEN- анализ всех лекарственных препаратов, используемыхдля лечения БА, при несоответствиистандартам медицинской помощиПри несоответствии стандартам медицинской помощи доля жизненноважных лекарственных препаратов в структуре потребления больных бронхиальной астмы составляет чуть больше половины. Почти треть препаратовприходится на важные и 14% - на препараты, без которых можно обойтись.Это указывает на актуальность укрепления формулярной системы приреализации стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.176Проанализирована структура лекарственных назначений в 46 (100%) медицинских организациях Ярославской области за 2016 год (в разделе 3.1.2представлены данные по 39 медицинским организациям за 2013 г.).Действующая практика отбора жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и другие лекарственные перечни необеспечивают 100-процентного принятия обоснованных решений.
Формирование перечней, которые регламентированы на федеральном и региональном уровнях, должны сопровождаться анализом потребления лекарств сточки зрения независимой клинической и экономической экспертизы и вхронологической динамике.Аналих рациональности лекарственных назначений с применением ABCи VEN-анализа, выполненный в хронологической динамике (2013 и 2016гг.) свидетельствует о имеющихся резервах в улучшении расходования финансовых ресурсов, так как медикаменты категории N (второстепенные) используются в значительном объеме, и на них расходуется большая долясредств (входят в группы А и В) (составляют более 5%).Эти результаты демонстрируют, что доля второстепенных лекарственных препаратов в основных затратах превышает затраты на сердечнососудистые препараты. Следует обратить внимание на увеличение потребности лекарственных препаратов, применяемых в неотложной кардиологии.Вместе с тем, отмечается улучшение эффективности лечения сердечнососудистых заболеваний, на что указывает снижение смертности от болезней системы кровообращения.177Качество жизниSF36Соответствиестандартам лечения АГ >80%Высокая приверженность клечению N=1800,34N=530О,530чел0,85+Δ%Группа 1N=153+16,6%0,15-Δ %Группа 2+Δ%0,680,66-Δ %0,32N=1000человекСоответствиестандартам-2,1%Группа 3N=238+12,4%Группа 4N=112-4,3%Низкая приверженность к лечениюN=350Высокая приверженность к лечению N=380N=27+Δ%0,68Группа 5N=258+9,1%0,32лечения АГГруппа 6N=122-5,3%<80%0,81N=4700,470-Δ %чел0,190,68-Δ %Низкая приверженность к лечению N=900,32+Δ%Группа 7N=61+4,3%Группа 8N=29-7,3%Схема 7.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
