Диссертация (1154359), страница 27
Текст из файла (страница 27)
Древо решений.Зависимость качества жизни пациентов с артериальной гипертонией от соблюдения стандартов медицинской помощи.178Вместе с тем следует отметить, что соблюдение стандартов медицинской помощи не всегда приводит к значительному улучшению эффективности лечения. На схеме 1 приведено древо решений, на котором анализируется зависимость качества жизни пациентов с АГ от соблюдения стандартовмедицинской помощи. На ветвях древа приведена вероятность событий, полученных в данном исследовании с учетом приверженности больных. Каквидно из схемы, даже при условии соблюдения стандартов медицинскойпомощи приверженность к лечению вносит коррективы в результативностьлечения, оцениваемую по уровню качества жизни. Прирост качества жизнипосле лечения отмечен как в группе, получающих стандартную терапию,так и не в полном соответствии со стандартом (хотя и менее существенный:16,6% против 12.4%).
Экономическая целесообразность более приемлемаприсоблюдениистандартовтерапии,коэффициенты«стои-мость/утилитарность» в случае соблюдения стандартов оказываются болеенизкими (табл. 7.1).Таблица 7.1.Показатели коэффициента стоимость\утилитарность на концах древарешений (СUR=Стоимость 1 пациента с АГ (2191 рублей) /SF-36 1 + SF-36 3)СURСоответствие стандартамлечения АГ >80%СURСоответствие стандартамГруппа 1 +Группа 3Группа 2 +Группа 475,6342,3Группа5 +Группа 7Группа 6 +Группа 8163,5173,9лечения АГ <80%Таким образом, при реализации системы стандартизации следует учитывать весь комплекс факторов, влияющих на эффективность данной системы.Для этого следует учитывать критерии включения технологий здравоохра-179нения в стандарт медицинской помощи, разработать концепцию мониторинга системы стандартизации.Критерии включения медицинской технологии в стандарт медицинской помощиРазработка и внедрение стандартов медицинской помощи должна строиться с учетом, как доказательных исследований, так и реальных условийклинической практики, представленных в данной работе.
С учетом изложенного, предложен алгоритм реализации стандартов медицинской помощинаселению с учетом управляемых и неуправляемых факторов риска (табл.7.2).Таблица 7.2Алгоритм реализации стандартов медицинской помощи населениюс учетом управляемых и неуправляемых факторовN ппФакторыУправляемостьУпр.Неупр.Пути решенияОбучениеКонтроль и новыеорганизационныерешения1Лекарственное обеспечение+++2Соблюдение стандартов++++++++++медицинской помощи3Приверженность к лечению4Нежелательные реакции налекарственные средства5Фармакогенетические ас-+пектыВнедрение любой технологии в практическое здравоохранение сопряжено с определенными трудностями, связанными с воздействием различныхнепредвиденных факторов [99, 100, 110, 143, 263, 298].
В результате действенность лекарственной терапии, оцениваемая на основании научных исследований, доказательной медицины, не всегда приводит к ожидаемому180результату [90, 199, 201]. В этом плане необходима текущая оценка эффективности и безопасности стандартов медицинской помощи на всех этапахих внедрения (рис. 7.3).База для внедрения СМП•Доказательная медицина (РКИ,метаанализ, систематическиеобзоры и т.д.)•Социальная востребованность•Экономическая приемлемостьДоказанныеэффектыПрогнозируемые,управляемые ималоуправляемые факторы•Опыт, знания и мотивациямедицинских работников•Организация процесса(мониторинг, регулярностьпоставок и т.д.)•Факторы риска•Комплаенс•Полипрагмазия•Фармакогенетические аспектыДейственностьНеуправляемые факторы• Недостаточная универсальностьРКИ•Недостаточно информации окомбинации различныхмедицинских технологий• Полиморбидность•Некоторые факторы риска и образжизни• Некоторые факторы внешнейсредыЭффективностьДоклиническое и клиническое исследованиеНеожиданныеэффектыРеальная клиническая практикаПилотные проекты, апробацияРисунок 7.3.
Динамика оценки действенности и эффективности стандартов медицинской помощиС учетом зарубежного опыта для обеспечения для создания стандартов медицинской помощи, их последующего совершенствования и оценкиэффективности необходима целостная система оценки технологий здравоохранений на федеральном и региональном уровнях. В основе данной системы должен находиться независимый экспертный совет, реализующийсвою деятельность совместно со всеми заинтересованными сторонами по181следующим направлениям: сбор информации, анализ и синтез информации,отчет в виде проекта стандарта медицинской помощи, участие во внедрениистандарта медицинской помощи, мониторинг и обновлении стандартов.Немаловажное значение для здравоохранения имеет использованиевоспроизведенных препаратов. В последние годы в Российской Федерациизначимо увеличилось число исследований биоэквивалентности всех лекарственных препаратов, что потребовало тщательного контроля за качествомпроведения этих исследований и соблюдений этических норм для добровольцев.
Неправильное планирование исследований по биоэквивалентностиприводит к снижению эффективности лекарственной терапии и здоровьянаселения, падение доверия к дженерикам и повышение затрат на лекарственную терапию [97, 285,301, 384, 462, 536]. Медицинские учреждения, натерритории которых проводятся исследования биоэквивалентности и фармакокинетики, должны соответствовать не только требованиям, которые позволят определять эффективность и безопасность исследуемых лекарственных препаратов, но и учитывать права и интересы добровольцев в соответствии с принципами качественной клинической практики [95, 150, 153, 179,388].1821.Разработка планасоздания СМП6.Мониторинг иобновление СМП2.
Сборинформации(нозология,безопасность,эффективность,социальноеаспекты,экономическиевопросы)Независимыйэкспертный совет3.Анализ и синтезинформации(актуальностьдостоверность,математическая истатистическаяобработка, метаанализ)5.Внедрение СМП,организационнометодическаяпроработка4.Отчет в видепроекта СМПРисунок 7.4. Процесс создания стандартов медицинской помощи в системеоценки технологий здравоохраненияТаким образом, процесс создания стандартов медицинской помощидолжен иметь определенный алгоритм [45, 167] (рис.
7.4). При этом необходимо учитывать следующие важные моменты: существующую практику,наиболее часто применяемые медицинские технологии, наиболее экономически приемлемые, наиболее эффективные, соответствующие клиническимрекомендациям и наилучшей стандартной помощи [104, 187].Следует отметить, что система оценки медицинских технологий (технологий здравоохранения) проходит через определенные этапы развития.Важными для законодательного регулирования системы технологий здравоохранения в области лекарственной политики явился Федеральный закон от22.12.2014 №429-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств» (статья 4, пункт 55; статья 5, пункт 5.1;статья 60, пункт 1). Данный закон вступил в силу с 1 июля 2015 года.
Впер-183вые в правовой норме РФ появилось понятие «комплексная оценка лекарственного препарата». В развитии данного направления Минздравом Россиипринято решение возложить функции по комплексной оценке лекарственных препаратов на существующее федеральное учреждение «Центр экспертизы и контроля качества медицинской продукции» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБУ «ЦЭККМП») с последующим изменением названия этого учреждения (ФГБУ «Центр комплексной оценки всфере здравоохранения»).В настоящее время активно обсуждается вопрос о внедрении единогоподхода к оценке всех технологий здравоохранения, включая обеспечениялекарственными препаратами, о введении в правовой норме дефиниций«технология здравоохранения» и «комплексаная оценка технологий здравоохранения», что потребует более детальной проработки этого вопроса ивведения поправок в законодательство РФ.Мониторинг эффективности стандартов медицинской помощиСистема мониторинга и контроля за эффективностью и безопасностьюстандартов медицинской помощи является необходимым условием управлением качества процесса.
Основные организационные подходы, предложенные А.Л. Линденбратеном, легли в основу многих систем качества медицинской помощи, реализуемых в Российской Федерации. Цель большинства разработанных моделей - привязать результаты труда медицинских работников, включая показатели качества медицинской помощи, к оплате ихтруда. В основе лежит дифференцированный подход к оплате труда в зависимости от объема и качества оказываемой медицинской помощи [92]. Однако данные методические подходы не были реализованы повсеместно и вполном объеме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
