Диссертация (1154353), страница 22
Текст из файла (страница 22)
При ненадлежащем выполнении или выполнениилечебных и диагностических процедур без показаний, определенных в порядкахоказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи и/иликлинических рекомендациях, к медицинской организации применяются штрафы ввиде неоплаты или уменьшения оплаты медицинской помощи»[209].Ведущие специалисты отрасли руководствуются в своей деятельности ОСТ91500.01.0007-2001, утвержденным приказом от 4 июня 2001 года № 18, наосновании которого разрабатываются стандарты медицинской помощи. Онивключают в себя обязательные и рекомендательные для выполнения медицинскиеуслуги, создающие основу для оценки качества и формирования экономическихпоказателей стоимости оказанной медицинской помощи в конкретных условияхее оказания [203].Клинические рекомендации по основным классам болезней в соответствии сМКБ 10 пересмотрабыли разработаны и утверждены профессиональнымисообществами в 2016 году в соответствии с «Методическими рекомендациями«Порядокразработкиипримененияпротоколовведенияутвержденными МЗ и СР РФ 3.03.2006 г»[149].
При разработкеведущиеэкспертыиспользуютрезультатынаучныхбольных»,Протоколовисследований,133организованных и проведенных в соответствии с современными принципамиклинической эпидемиологии. Обязательно указывается уровень убедительностидоказательствцелесообразностипримененияивключениявПротоколмедицинской технологии.Экспертиза качества медицинской помощи, так же как и «медикоэкономическаяэкспертиза,проводитсяпутемпроверкисоответствияпредоставленной медицинской помощи договору на оказание и оплатумедицинской помощи по ОМС, порядкам оказания и стандартам медицинскойпомощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросамоказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике. Экспертизукачества проводит эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом– специалистом, включенным в территориальный реестр экспертов, по поручениюТФОМС или СМО.
Эксперт качества проводит экспертизу качества медицинскойпомощипосвоейосновнойспециальности,определеннойдипломом,свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведениеэкспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектовмедицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинскойорганизации, степени достижения запланированного результата, установлениепричинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи,оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качествамедицинской помощи.» [209]В процессе исследования также проведен контент-анализ действующихстандартов ПМСП, специализированной медицинской помощи и клиническихрекомендаций для двух групп пациентов: с эссенциальной (первичной)гипертензией и стабильной стенокардией.
(Приложения 8 и 9)По состоянию на 2017 год действуют стандарты медицинской помощи приБСК, утвержденные федеральными органамиисполнительной власти вздравоохранении, в период с 2004 по 2015 год. На основании ФЗ от 21.11. 2011134года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» в2016 годупрофессиональными сообществами РФ были разработаны иутверждены 30 клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощипациентам с БСК.«Стандарты специализированной стационарной медицинской помощипациентам эссенциальной (первичной) гипертензией (шифр по МКБ-10 – I10) и состабильной стенокардией (шифр по МКБ-10 – I20) утверждены приказами МЗ иСР РФ 13 июня 2007 г.
№ 419 и 20 апреля 2007 г. № 288 соответственно.Стандарты медицинской помощи больным артериальной гипертонией (шифр поМКБ-10 – I10) и стенокардией (шифр по МКБ-10 – I20) при оказанииамбулаторно-поликлинической помощи утверждены приказом МЗ РФ от 9 ноября2012 г. № 708н и приказом МЗ и СР РФ 22.11.2004 года № 229»[204, 205, 206,218]. Клинические рекомендации «Артериальная гипертония у взрослых» и«Стабильнаяишемическаямедицинскимобществомболезньпосердца»артериальнойутвержденыгипертониииРоссийскимРоссийскимкардиологическим обществом в 2016 году и включают в себя краткуюинформацию о заболевании, этиологию и патогенез, эпидемиологию заболевания,кодирование по МКБ 10, классификацию, диагностику, лечение, реабилитациюпациентов. [27, 267]Сопоставление 162 параметров, входящих в диагностический, лечебный имедикаментозный компонент стандартов и клинических рекомендаций показало,что значительная часть параметров имеет разные критерии применения.
Так, присравнительнойхарактеристикестандартовПМСП,специализированноймедицинской помощи с клиническими рекомендациями для пациентов сартериальной гипертензией кратность применения 50% параметров вэтихнормативных документах не совпадает; 26% параметров стандартов не включеныв клинические рекомендации; 20% параметров стандартов по кратностиприменения имеют совпадения с клиническими рекомендациями и 4% параметровклинических рекомендаций не включены в стандарты (рисунок 4.17).13520%4%50%Расхождение по кратностипримененияНе включены в клиническиерекомендацииСовпадение по кратностипримененияНе включены в стандарты26%Рисунок 4.17.
Сравнительная характеристикасоответствия и кратности применения параметров стандартов ПМСП испециализированной медицинской помощи с клиническими рекомендациямидля больных с артериальной гипертензией (%)При сравнительной характеристике 182 параметров, входящих в составстандартов и клинических рекомендаций для пациентов со стабильнойстенокардией41% параметров стандартов не включены в клиническиерекомендации; 38% параметров имеют расхождения по кратности их применения;19% параметров стандартов и клинических рекомендаций совпадают пократности их применения пациентам и 2% параметров клинических рекомендацийне включены в стандарты (рисунок 4.18).19%41%2%38%Расхождение по кратностипримененияне включены в клиническиерекомендацииСовпадение по кратностипримененияНе включены в стандартыРисунок 4.18. Сравнительная характеристикасоответствия и кратности применения параметров стандартов ПМСП испециализированной помощи и клинических рекомендаций для больных состабильной стенокардией (%)Таким образом, использование разных по кратности применения, а также невходящих в клинические рекомендации и стандарты параметров при проведениимедико-экономической экспертизы медицинской помощи и ЭКМП больным с136артериальной гипертензией и стабильной стенокардиейможет приводить кразногласиям между мнениями экспертов и врачей, оказывающих медицинскуюпомощь этой категории пациентов, необоснованному предъявлению основанийдля отказа в оплате или уменьшении оплаты медицинской помощи СМО иТФОМС.Стандарты медицинской помощиоценивают объеммедицинских услуг пациентам только на определеннойвыполненныхступени оказаниямедицинской помощи в конкретной медицинской организации и не учитываютоказаниемедицинскойпомощинадругихэтапах.Этоприводиткнеобоснованному тиражированию диагностических и лечебных услуг приоказаниимедицинскойпомощиконкретномупациенту,атакжекнерациональному использованию ресурсов здравоохранения.Вышеуказанные факторы создают проблемы при проведении экспертнойоценки качества оказания медицинских услуг и способствуют увеличениюштрафных санкций со стороны СМО к МО, так как нет четкого разграниченияобластиприменениястандартовмедицинскойпомощииклиническихрекомендаций (протоколов лечения).СогласноОСТ91500.01.0007-2001системастандартизации«вздравоохранении ориентирована «на повышение качества медицинской помощи,рациональноеиспользованиересурсовмедицинскихорганизаций»[203]инеобходима для формирования экономических показателей ТПГГ ОМС.Стандартымедицинскойпомощи,включаякратностьпримененияконкретных медицинских услуг, направлены на контроль «использованияресурсов при оказании медицинской помощи на определенном этапе ееоказания»[203] и должны использоваться при проведении медико-экономическойэкспертизы.
Клинические рекомендации должны применяться при проведенииэкспертизы качества оказания медицинской помощи, так как в них включенывиды, объем и индикаторы качества медицинской помощи пациентам на всех137этапахоказаниямедицинскойпомощисучетомналичияупациентаПациентПроцесс оказаниямедицинскойпомощиСтандарты медицинскойпомощиМедико-экономическаяэкспертизаПроцесс оказаниямедицинскойпомощиЭкспертиза качествамедицинской помощиКлинические рекомендациисопутствующей патологии и коморбидных состояний (рисунок 4.19).Рисунок 4.19.
Область применения стандартов медицинской помощи иклинических рекомендаций при проведении медико-экономическойэкспертизы и экспертизы качества медицинской помощиТаким образом, результаты проведенного контент – анализа показали, чтонормативные акты, регламентирующие проведение экспертных действий с цельюконтроля качества оказания медицинской помощи пациентам на разных этапах сиспользованием в работе специалиста-эксперта и эксперта качества медицинскойпомощи порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинскойпомощии/иликлиническихрекомендаций(протоколовлечения),недифференцируют их использование в зависимости от проводимой экспертизы.Это приводит к необоснованному увеличению объема диагностических илечебныхуслугдляконкретногопациента,атакженерациональномуиспользованию ресурсов здравоохранения.СогласноОСТ91500.01.0007-2001основныминаправлениямистандартизации в здравоохранении являются: стандартизация в области ресурсовздравоохранения;стандартизация в области технологий, использующихся вздравоохранении; стандартизации в области результатов применения технологий,138использующихся в здравоохранении.
Регламентируются требования: к условиямоказаниямедицинскойпомощи,ресурсномуобеспечениюмедицинскихорганизаций, к технологии оказания медицинских услуг, контроля и управлениякачеством в здравоохранении, выпуска лекарственных средств, организационнымтехнологиям [202, 203].Клиническиерекомендации (Протоколы лечения) включают в себякраткую информацию о заболевании, этиологию и патогенез, эпидемиологиюзаболевания, кодирование по МКБ 10, классификацию, диагностику, лечение,реабилитацию пациентов с учетом наличия у них коморбидных состояний исопутствующей патологии. Протокол определяет виды, объем и индикаторыкачества медицинской помощи гражданам при определенном заболевании,синдроме или клинической ситуации.[149].В соответствии с вышеизложенным,стандарты медицинской помощидолжны применяться при проведении медико-экономической экспертизы,аклинические рекомендации – при экспертизе качества медицинской помощи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
