Диссертация (1154350), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Показатели частоты ОИМ вразличных возрастных группах представлены на гистограмме (рис. 7.10).2862522,623,121,1Частота ОИМ, в %2016,2151050Младше 50 лет50-59 лет60-69 лет70 лет и старшеРис. 7.10. Показатели частоты острого инфаркта миокарда в зависимости отвозраста пациентов исследуемых групп (в %)При оценке влияния местности проживания пациентов также не быловыявлено статистически значимых различий частоты ОИМ: среди городскогонаселения показатель составил 22,0% (22 случая из 100), среди сельского – 21,2%(49 случаев из 231), уровень значимости соответствовал p>0,05.Кроме того, нами было проведено сравнение показателей частоты случаевразвития ОИМ среди исследуемых в зависимости от функционального классастенокардии (рис. 7.11).3025,6Частота ОИМ, в %2517,9201511,11050ФК IФК IIФК IIIРис.
7.11. Показатели частоты острого инфаркта миокарда в исследуемых группахв зависимости от функционального класса стенокардии (в %)287Несмотря на явную тенденцию к увеличению частоты ОИМ среди пациентов сболее высоким функциональным классом стенокардии, сравнение показателей спомощью критерия 2 Пирсона не выявило статистически значимых различий(p>0,05).Нами был рассчитан прогноз развития ОИМ у пациентов со стенокардией взависимости от наличия различных факторов риска. Для этого был использован методбинарнойлогистическойрегрессии.Вкачествезависимойпеременнойрассматривался факт развития ОИМ в течение срока наблюдения пациентов состенокардией (0 – отсутствие осложнения, 1 – наличие ОИМ). В качестве фактороввыступали признаки, измеренные как в количественной шкале (возраст пациентов,функциональный класс стенокардии), так и в номинальной (пол пациентов, местностьпроживания, участие в эксперименте).
При построении прогностической моделифакторы отбирались методом исключения с использованием оценки критерия Вальда.В результате была получена следующая модель:р=11 ez* 100%;z = -5,175 + 1,114*xПОЛ + 0,993*хЭКС + 0,626*хФК (4),где р – вероятность развития ОИМ в течение срока наблюдения пациента состенокардией (в %), xПОЛ – пол пациента (мужской – 1, женский – 0), xЭКС –участие пациента в эксперименте (основная группа – 0, группа сравнения – 1), xФК –ФК стенокардии (от 1 до 3).Исходя из полученных коэффициентов регрессии в уравнении (4),принадлежность пациента к мужскому полу, неучастие в эксперименте, а такжеболее высокий ФК основного заболевания являются факторами, повышающимивероятность развития ОИМ у пациентов со стенокардией.Значение χ2 для данной модели составило 28,144, что при числе степенейсвободы f = 3 соответствует уровню значимости p<0,001.
Исходя из значения Rквадрата Найджелкерка, доля объясняемых логистической функцией (4) измененийриска ОИМ при стенокардии составляет 36,1%.288Разделяющее значение логистической функции было принято за 0,2, чтообеспечило сочетание наивысших значений чувствительности и специфичностипрогностической модели.
Соответственно, при расчетных значениях функции рменее 0,2, пациенты относились к категории низкого риска развития ОИМ. Призначениях р более 0,2 предполагался высокий риск.Результаты классификации исследуемых со стенокардией по вероятностиразвития ОИМ при помощи регрессионной модели (4) представлены в таблице 7.13(табл. 7.13).Таблица 7.13Результаты классификации исследуемых со стенокардией по степени рискаразвития острого инфаркта миокарда в зависимости от значений логистическойфункцииПоказательФакт развития ОИМЧисло пациентовДоля пациентов, %Прогнозируемый риск ОИМИтогоотсутствиеналичиеОтсутствие22535260Наличие155671Отсутствие86,513,5100,0Наличие21,178,9100,0Диагностическая эффективность данной модели, соответствующая долеверных прогнозов о развитии ОИМ среди всех исследуемых, составила 87,9% (291случая из 331).
Чувствительность прогностической модели, определяемая как доляправильно предсказанных случаев развития ОИМ, составила 78,9% (56 случаев из71). Специфичность модели, соответствующая доле верных прогнозов об отсутствииОИМ, составила 86,5% (225 случаев из 260).Таким образом, нами было установлено статистически значимое влияние нариск развития ОИМ таких факторов, как пол, участие в эксперименте и ФКстенокардии.
Способствовали развитию данного осложнения мужской пол пациента,принадлежность к группе сравнения и увеличение ФК стенокардии.Изучение уровня информированности пациентов по вопросам профилактикиБСК показало недостаточный уровень информированности пациентов в началесроканаблюдениявобеихисследуемыхгруппах:среднийуровеньинформированности по вопросам профилактики артериальной гипертонии составлял289в основной группе 11,92 баллов, в группе сравнения – 11,66 баллов (p>0,05),стенокардии – 13,01 и 13,27 баллов (p>0,05), по вопросам профилактикихронической сердечной недостаточности – 12,28 и 12,52 баллов (p>0,05),соответственно.
Анализ данных, полученных в конце срока наблюдения, показал,что в основной группе отмечалось существенное увеличение среднего уровняинформированности по вопросам профилактики артериальной гипертонии до 15,13баллов (p<0,001), стенокардии - до 15,64 баллов (p<0,001), по вопросампрофилактики ХСН – до 14,71 баллов (p<0,001). В группе сравнения изменениясреднего уровня информированности были статистически незначимыми (p>0,05).При сравнении среднего уровня информированности в основной группе и группесравнения в конце срока наблюдения отмечались статистически значимые различиядля всех изучаемых заболеваний (p<0,001).В то же время проведенный корреляционный анализ установил обратнуюкорреляционную связь между показателями смертности взрослого населения отболезней системы кровообращения и уровнем информированности населения повопросам профилактики болезней системы кровообращения.
Так, повышениесреднего уровня информированности пациентов по вопросам профилактикиартериальной гипертонии на 1 балл приводит к снижению показателя смертностивзрослого населения от инсульта на 31,27 случая на 100 000 населениясоответствующего возраста, о стенокардии – к снижению показателя смертностивзрослого населения от ОИМ на 7,05 случая на 100 000 населения соответствующеговозраста, о ХСН – к снижению показателя смертности взрослого населения от БСКна 18,7 случая на 100 000 населения соответствующего возраста.Проведенный анализ показал более выраженную неблагоприятную динамикуклинического состояния пациентов с болезнями системы кровообращения в группесравнения по сравнению с исследуемыми основной группы. Так, у пациентовгруппы сравнения за период с 2006 по 2012 гг. отмечался переход значительнойчасти пациентов из более легких степеней, стадий, функциональных классов в болеетяжелые.
При этом доля пациентов основной группы, среди которых происходилоутяжеление состояния, была существенно ниже, что позволяет сделать вывод о том,что проведение эксперимента способствовало стабилизации состояния здоровья290пациентов с болезнями системы кровообращения, уменьшая число случаев переходав более тяжелые клинические категории.Анализ частоты осложнений болезней системы кровообращения выявилсущественное повышение их среди пациентов группы сравнения – до 24,8%, тогдакак в основной группе частота осложнений была существенно ниже, составляя11,1% (p<0,001). Сопоставление шансов развития осложнений у пациентовисследуемых групп показало, что в группе сравнения они были выше в 2,64 раза(95% ДИ: 1,68-4,14).
Также следует отметить более высокую частоту развитияинфаркта миокарда в группе сравнения – 18,8%, тогда как в основной группе этотпоказатель составил 8,5% (p<0,01). При этом шансы развития данного осложненияпри отсутствии эксперимента повышались в 2,49 раза (95% ДИ: 1,51-4,12).
В группесравнения также существенно более высокой была частота инсульта, отмечавшаясяу 5,9% пациентов, по сравнению с основной группой, где данный показательсоставил 2,3%. Шансы развития инсульта при отсутствии эксперимента повышалисьв 2,66 раза (95% ДИ: 1,1-6,42).Прогнозирование развития острого инфаркта миокарда в течение сроканаблюдения пациентов со стенокардией в зависимости от наличия различныхфакторов риска методом бинарной логистической регрессии показало, что развитиюданного осложнения способствовали мужской пол пациента, принадлежность кгруппе сравнения и увеличение функционального класса стенокардии.Таким образом, результаты проведенного нами исследования по оценкеинформированности пациентов по вопросам профилактики болезней системыкровообращения,получавшихпервичнуюмедико-санитарнуюпомощьиобучавшихся по образовательным программам, с анализом влияния уровня ихинформированности на клиническое течение и показатели смертности от болезнейсистемы кровообращения, являются научным обоснованием необходимостиповышения уровня информированности взрослого населения по вопросампрофилактики болезней системы кровообращения, как основного направлениясовершенствования качества первичной медико-санитарной помощи при болезняхсистемы кровообращения.291ГЛАВА 8.
ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА И РАЗРАБОТКА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ ДЛЯВРАЧЕЙ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ ПОВОПРОСАМ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИБОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ8.1. Оценка дополнительных профессиональных образовательных программдля врачей первичного звена терапевтического профиля по вопросамдиагностики, лечения и профилактики болезней системы кровообращенияМодернизация здравоохранения и медицинского образования обнажилаимеющиеся проблемы в системе дополнительного профессионального образованиякадров отрасли.
При этом следует отметить, что данная проблема наблюдаетсякак у обучающихся по программам специалитета, так и у слушателей цикловдополнительногопрофессиональногообразования-цикловповышенияквалификации и профессиональной переподготовки.Появление новых видов медицинской помощи, находящих отражение врекомендациях европейских и российских научных обществ, предъявляет кврачам терапевтического профиля высокие требования: профессиональноймобильности, готовности осваивать новые профессиональные навыки, чтоподтверждается в полученных нами результатах настоящего исследования.Для определения основных направлений совершенствования системыподготовки врачей терапевтического профиля, оказывающих первичную медикосанитарную помощь пациентам с болезнями системы кровообращения, нами былипроанализированыпрограммыпрофессиональнойпереподготовкипоспециальностям «Терапия», «Общая врачебная практика» и «Гериатрия»,повышения квалификации по специальностям «Терапия» и «Общая врачебнаяпрактика»,тематическогоусовершенствования«Диагностикаитерапиянеотложных состояний в клинике внутренних болезней».Впрограммепрофессиональнойпереподготовкипоспециальности«Терапия» объемом 564 часа болезням внутренних органов посвящено 355 часов(62,9%) учебного времени; при этом основное внимание уделяется болезнямсердечно-сосудистой системы (132 часа – 23,4% учебного времени), болезням292органов пищеварения (61 час - 10,8%) и болезням органов дыхания (51 час –9,0%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
