Автореферат (1154349), страница 6
Текст из файла (страница 6)
1, рис.2).21Рис 1. График уравнения регрессионной функции зависимости показателясмертности взрослого населения от болезней системы кровообращения отсреднего количества дефектов качества диагностики артериальной гипертониина одного обследованногоРис. 2. График уравнения регрессионной функции зависимости показателясмертности взрослого населения от инсульта от среднего количества дефектовкачества диагностики артериальной гипертонии на одного обследованного22При оценке зависимости смертности взрослого населения от БСК от среднегоколичества дефектов качества диагностики стенокардии на одного обследованного,было установлено, что увеличение среднего количества дефектов качествадиагностики стенокардии на 1 ведет к увеличению показателя смертностивзрослого населения от БСК на 302,5 случая на 100 000 населениясоответствующего возраста.Обучение врачей первичного звена по дополнительным профессиональнымобразовательным программам с использованием дистанционных образовательныхтехнологий по вопросам диагностики, лечения и профилактики болезней системыкровообращения привело к достоверному повышению в основной группе частотыбездефектных случаев оказания ПМСП при артериальной гипертонии - до 82,1%,при стенокардии – до 81,9%, сердечной недостаточности – до 75,5% (р<0,001) приналичии существенной разницы при сопоставлении с группой сравнения (р<0,001),в которой частота бездефектных случаев оказания ПМСП при артериальнойгипертонии повысилась до 51,2%, при стенокардии – до 63,6%, при сердечнойнедостаточности – до 51,7% (р>0,05).В пятой главе освещены результаты оценки качества первичноймедико-санитарной помощи при болезнях системы кровообращения поданным социологического опроса врачей, работающих в медицинскихорганизациях первичного звена здравоохранения Республики Татарстан, сучетом выполнения ими клинических рекомендаций по ведению больных истандартов медицинской помощи при данной патологии.
Кроме тогопроводился социологический опрос мнения пациентов с БСК, получавшихмедицинскую помощь в медицинских организациях первичного звеназдравоохранения, о качестве и доступности медицинской помощи в этихорганизациях и недостатках медицинского обслуживания.В социологическом опросе о качестве ПМСП при БСК и примененииклинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при оказанииПМСП при БСК приняли участие 525 врачей-терапевтов участковых и врачейобщей практики (семейных врачей), оказывающих ПМСП при БСК. Взависимости от проведения организационного эксперимента, исследуемыебыли разделены на две группы: основную группу составили 350 врачей, в томчисле 167 врачей-терапевтов участковых (47,7%) и 183 врача общей практики(семейных врачей) (52,3%), в группу сравнения вошли 175 врачей, в том числе70 врачей-терапевтов участковых (40,0%) и 105 врачей общей практики(семейных врачей) (60,0%).Результаты проведенной нами оценки качества ПМСП при БСК по даннымсоциологического исследования мнения врачей первичного звена о качестве ПМСПпри данной патологии, показали, что в начале срока наблюдения с наибольшейчастотой основными компонентами качества медицинской помощи респондентамиуказывались: диагностика (82,0% в основной группе и 84,6% - в группе сравнения,р>0,05) и лечение (78,3 и 81,1% соответственно, р>0,05).
Такие компонентыкачества медицинской помощи, как ее адекватность, экономичность, научнотехнический уровень и эффективность, указывались с меньшей частотой (восновной группе в 29,4%, 18,6%, 19,4% и 24,6% случаев соответственно, в группе23сравнения - в 34,9%, 25,7%, 23,4% и 29,1%; р>0,05).
При проведениисоциологического опроса в конце срока наблюдения установлены существенныеизменения распределения ответов на вопрос об основных компонентах качествамедицинской помощи в основной группе: адекватность указали 60,0% врачей,эффективность – 49,1%, научно-технический уровень – 46,6%, экономичность –44,6% (p<0,001) при достоверной разнице с группой сравнения (р<0,001), в которойчастота данных ответов изменилась не существенно (p>0,05).Применение клинических рекомендаций при проведении диагностики БСКпо данным социологического опроса врачей-терапевтов и врачей общей практики,сопоставимое в исследуемых группах начале срока наблюдения (р>0,05), в концесрока наблюдения увеличилось в обеих исследуемых группах: в основной группе с51,2 до 77,1% при стабильной стенокардии, с 46,2 до 80,5% - при АГ, с 43,0 до82,1% - при ХСН (p<0,001), в группе сравнения - с 50,9 до 54,3%, с 45,9 до 51,4% ис 42,6 до 49,1% соответственно (p>0,05).
При этом в конце срока наблюденияуровень использования клинических рекомендаций при проведении диагностикиБСК в основной группе при всех трех изучаемых заболеваниях был существенноболее высоким при сопоставлении с группой сравнения (p<0,001).Оценка применения врачами первичного звена здравоохранения методовлечения БСК, представленных в клинических рекомендациях, по даннымсоциологического опроса показала отсутствие существенных различий показателейв исследуемых группах в начале срока наблюдения (p>0,05). В конце сроканаблюдения изучаемые показатели в обеих группах увеличились.
При этом восновной группе повышение показателей было существенным (p<0,001): с 42,3 до81,8% при стабильной стенокардии, с 45,6 до 82,2% - при АГ, с 40,4 до 73,5% - приХСН, в то время как в группе сравнения повышение показателей былонезначимым (p>0,05): с 41,8 до 52,0%, с 46,0 до 52,6% и с 40,7 до 48,6%соответственно при наличии достоверной разницы при сопоставлении с основнойгруппой (p<0,05).Учитывая наличие объективных причин для наличия корреляционныхсвязей между анализируемыми характеристиками стажа и квалификацииспециалистов, для респондентов основной группы нами был выполнендвухэтапный кластерный анализ с использованием в качестве критериякластеризации Байесовского информационного кластера.
Средний показательсилуэтной меры связности и разделения кластеров составил 0,7, чтосоответствует хорошему качеству полученной модели. Полученные кластерыимели достоверные различия по всем анализируемым квалификационнымхарактеристикам (p<0,001). При этом первый кластер объединил специалистов снебольшим общим и специальным трудовым стажем, 75,5% из которых не имеликвалификационной категории.
Второй кластер составили врачи, имеющие стажработы не менее 10 лет, среди которых отмечалось значительно меньшее число лицбез категории (46,6%) и большее число специалистов, имеющих первую и высшуюкатегорию (17,8 и 34,0% соответственно).С целью разработки прогностической модели, позволяющей определитьпринадлежность респондентов к одному из кластеров, был использован методдискриминантного анализа.
При этом зависимой переменной являлась вероятность24принадлежности специалиста ко второму кластеру. В качестве независимыхфакторов использовались квалификационные характеристики, представленные ввиде порядковых переменных, кодируемые следующим образом:- X1 – возраст респондента (менее 30 лет – 1, 30-39 лет – 2, 40-49 лет – 3, 50лет и старше – 4);- X2 – общий трудовой стаж респондента (менее 5 лет – 1, 5-9 лет – 2, 10-14лет – 3, 15-19 лет – 4, 20 лет и выше - 5);- X3 – стаж работы по специальности (менее 5 лет – 1, 5-9 лет – 2, 10-14 лет –3, 15-19 лет – 4, 20 лет и выше - 5);- X4 – квалификационная категория респондента (отсутствует – 1, втораякатегория – 2, первая категория – 3, высшая категория – 4).В результате была получена следующая модель (1):YКл = -5,836 + 0,599*X1 + 0,983*X2 + 0,226*X3 – 0,059*X4 (1),где YКл – вероятность принадлежности пациента ко второму кластеру, X1 – возрастреспондента, X2 – общий трудовой стаж, X3 – стаж работы по специальности, X4 –квалификационная категория.Исходя из значений коэффициентов в полученной прогностической модели,увеличение любого из факторных признаков увеличивает вероятность нахожденияреспондента во втором кластере.
Константа дискриминации, разделяющаяисследуемых на два кластера, определялась как значение функции, равноудаленноеот центроидов, которые составили в группе исследуемых с низкой вероятностьюпринадлежности ко второму кластеру -2,794, а в группе респондентов спрогнозируемой принадлежностью ко второму кластеру 2,326. Соответственно,константа дискриминации составила -0,234. Статистическая значимость различийсредних значений дискриминантной функции в обеих группах определялась припомощи коэффициента λ Уилкса, значение которого составило 0,133. Вероятностьошибки соответствовала p<0,001, что свидетельствовало о наличии статистическойзначимости различий центроидов дискриминантной функции.Таким образом, принадлежность респондентов к одному из кластеров,характеризуемых определенным соотношением квалификационных характеристик,определялась исходя из рассчитанных значений прогностической дискриминантнойфункции (1): при значении функции YКл более -0,234 врач относился ко второмукластеру, в случае значения функции менее -0,234 – его следовало отнести кпервому кластеру.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
