Диссертация (1154341), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Вполне понятно, чтопри их оценке нередко встречается субъективная интерпретация полученныхданных. Указанное обстоятельство в значительной степени объясняет низкуювоспроизводимость диагноза атипической ГЭ, что выражается как в недооценкетяжести поражения, так и в его гипердиагностике.
Таким образом, чрезвычайноактуальной остается задача разработки более четких критериев, которые позволилибы улучшить воспроизводимость этого диагноза, что, в свою очередь, можетповлиять на клиническое решение и дальнейшую судьбу пациентки [39].В 2014 г. эксперты ВОЗ предложили бинарную классификацию ГЭ.Выделены 2 формы ГЭ (без подразделения на простую и комплексную) —гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия эндометрия/эндометриоиднаяинтраэпителиальная неоплазия.
Термин «аденоматозная гиперплазия» предлагаютне использовать.46Классификация гиперплазии эндометрия ВОЗ (2014 г.):Гиперплазия без атипии:• Простая гиперплазия эндометрия: изменение формы и величиныэндометриальных желез, нарушение их распределения, в строме возможналимфоидно-лейкоцитарнаяинфильтрацияипризнакирасстройствакровообращения.• Комплексная гиперплазия эндометрия: усиление пролиферативныхпроцессов в железистом компоненте эндометрия, характеризующихся в основномувеличением количества желез, изменением их формы и уменьшениемстромального компонента.Атипическаягиперплазия/эндометриоидная,интраэпителиальнаянеоплазия:• Простая атипическая гиперплазия:ветвление желез, формирование папиллоподобных выростов в направлениипросветажелезэндометрия,покрытыхмногоядернымцилиндрическимжелезистым эпителием, уплотнение стромы, явления стаза и формированиефибриновых тромбов в кровеносных сосудах.• Комплексная гиперплазия (аденоматозная): дезорганизация и скученностьматочных желез, цитотипические изменения тинкториальных свойств цитоплазмыклеток, тенденция к нарушению дифференцировки эпителиальных клеток, стромапредставлена узкими прослойками соединительной ткани.• Эндометриоидная, интраэпителиальная неоплазия: в настоящее времярассматривается как вариант атипической гиперплазии, особенностью которойявляется образование очагов более 2 мм в диаметре с преобладанием паренхимынад стромой, выраженной атипией клеток скученных желез и с потерей экспрессииPTEN [83].Вместе с тем, необходимо отметить, что знание морфологических признакови унификация терминологии гиперпластических процессов и минимальныхкарцином эндометрия важны не только для взаимопонимания между патологами иклиницистами, но и для корреляции отношений между патологоанатомами, о47диагностических разногласиях между которыми известно мало.
Однако, частотарасхождений мнений между патологоанатомами при исследовании одних и тех жемикропрепаратовнекоторыхзаболеванийможетдостигать87%,чтосвидетельствует о трудностях воспроизводимости морфологического диагноза.Так, результаты исследования Хмельницкой Н.М. и соавт. [92] показали, что примикроскопической диагностике АтГЭ по соскобам полости матки междупатологоанатомамилечебныхучрежденийСанкт-Петербургаиспециализированного онкологического диспансера существуют значительныедиагностические разногласия.
Расхождения диагнозов между этими учреждениямисоставили 93,2%. Совпадение диагнозов атипической ГЭ отмечено лишь у 47(6,8%) из 687 больных. При этом наибольшее количество расхождений (85,3%)относилось к категории ложноположительных. По данным Zaino R.J. et al.воспроизводимость диагноза атипической ГЭ была более высокой и составила 38%[205]. В этом же исследовании было отмечено, что воспроизводимость диагнозазависела от способа получения материала для морфологической оценки и былавыше при исследовании диагностического соскоба эндометрия, чем при другомспособе получения материала (например, вакуумной аспирации). Ряд патологов,работающих в области гинекологической онкологии, считают, что постановкадиагноза атипической ГЭ по материалу биопсий эндометрия (выскабливания)крайне затруднительна и практически невозможна [39, 92, 205].Вышеизложенное позволяет заключить, что в настоящее время не существуетуникальнаяклинико-морфологическаяклассификациягиперпластическихпроцессов эндометрия, отвечающая всем требованиям, а основной рабочейклассификационной схемой остается классификация ВОЗ 1994 г.
[39]. Трудностиморфологической диагностики гиперпластических поражений эндометрия свысоким риском малигнизации должны учитываться лечащим врачом приинтерпретации заключения по материалу соскоба или биопсии эндометрия.Таким образом, отсутствие единых клинико-морфологических критериев инеобходимой терминологической ясности при гиперпластических пораженияхэндометрия по-прежнему является одним из ключевых аспектов проблемы. Это48выдвигаетврядпервоочередныхзадачнеобходимостьвыработкиунифицированной системы взглядов на оценку морфологических изменений приданном заболевании с учетом современных научных представлений в областимолекулярной патологии и дальнейшего накопления клинико-морфологическихданных.
Конечно, на сегодня важно понять, что изложенные данные требуютмультидисциплинарного подхода к решению и формируют стратегию научногопоиска [39].1.3 Этиология и патогенез гиперпластических процессов эндометрияПри рассмотрении вопросов этиопатогенеза ГПЭ необходимо отметитьбиологическую своеобразность эндометрия, заключающуюся в том, что этагормоночувствительная ткань обладает способностью не только к циклическомуобновлению почти всего клеточного состава, но и к определенному реагированиюна все изменения гормонального статуса на уровне целого организма [65].Эндометрий как ткань-мишень, испытывающая на себе влияние половыхгормонов, чрезвычайно чувствителен к действию эстрогенов, оказывающихспецифический эффект на его структуру и функцию.
Эстрогены — основнойфактор, вызывающий пролиферацию эндометрия, которая при отсутствиидостаточного влияния прогестерона прогрессирует в железистую гиперплазию[65].Поэтому наверняка справедливо рассматривать тот факт, что в развитиигиперпластических процессов традиционно главную роль отводят повышениюконцентрации эстрогенов [72]. Одни авторы утверждают, что в развитии данногопроцесса превалирует состояние абсолютной гиперэстрогении [75, 187],большинствосчитаютболеесущественнымсостояниеотносительнойгиперэстрогении [139]. В связи с этим нарушения функции яичников,сопровождающиеся хронической ановуляцией в репродуктивном возрасте ипериоде менопаузального перехода рассматривают как фактор риска развития этихзаболеваний [175, 199].49Известными факторами риска ГЭ и РЭ согласно официальным даннымследует считать:-раннее менархе (до 12 лет) и поздняя менопауза (после 50 лет) увеличиваютриск ГЭ и РЭ в 2–2,5 раза;-избыточная масса тела и ожирение (увеличивают риск ГЭ и РЭ в 2–10 раз взависимости от степени его выраженности);- СПКЯ (увеличивает риск ГЭ и РЭ в 3–4 раза);-хроническая ановуляция и бесплодие (увеличивают риск ГЭ и РЭ в 2–10раз);-эстроген-продуцирующиеопухолияичников(гранулезоклеточныеопухолии др.), на фоне которых ГЭ отмечают в 47–93%;-СД 2-го типа увеличивает риск ГЭ в 2–5 раз;-менопаузальная терапия эстрогенами увеличивает риск развития ГЭ и РЭ в4–15 раз;-адъювантная терапия РМЖ тамоксифеном — селективным модуляторомэстрогеновых рецепторов: риск ГЭ и РЭ увеличивается в 2–7,5 раза [83].Каждый из вышеизложенных факторов мы более подробно рассмотримниже.
Так, многочисленные исследования Бреусенко В.Г. (1988–2007) показали,что у больных с пролиферативными процессами в эндометрии имел местогормональный дисбаланс. При этом автором выявлена зависимость гормональныхнарушений от вида заболевания эндометрия. У пациенток с аденоматознымиизменениями и раком эндометрия наблюдали однонаправленные изменениярегулирующей функции гипофиза, что проявлялось у них достовернымувеличением секреции ЛГ, АКТГ и снижением секреции ФСГ, СТГ. У больных сполипами и железистой ГЭ секреция ЛГ, АКТГ существенно не менялись и толькоконцентрация ФСГ и СТГ достоверно снижалась [15].Многообразные клинико-физиологические процессы, развивающиеся ворганизме женщины в период постменопаузы и связанные с изменением функциияичников, протекают по типу истинной эндокринопатии. При этом тяжесть ееопределяют морфологические, функциональные сдвиги, а также нарушения50секрециигормонов,сопровождающиесясоответствующимиизменениямигормонозависимых органов [69, 94].Развитие и течение ГПЭ у женщин в период пре- и постменопаузыхарактеризуется возникновением на их фоне множественных изменений, которыеимеют место в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе и связаны с наличиему большинства больных, таких заболеваний, как ожирение, гипертоническаяболезнь, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и печени,иммунодепрессия, которые ряд авторов [61, 50] расценивают как факторы рискаразвития ГПЭ.
Эти болезни, сочетаясь чаще всего с метаболическиминарушениями (ожирение, гиперлипидемия, гиперинсулинемия, сахарный диабет),образуют выделенный синдром системных нарушений [62, 93].В литературе имеются сообщения о «воспалительном» генезе ГПЭ [53, 60,85]. Известно, что при наличии длительно текущих, часто обостряющихсявоспалительных процессов половых органов риск заболевания раком эндометрияувеличивается в 20 раз, а на фоне ГПЭ — в 15 раз.
Длительно персистирующаяинфекция половых органов приводит к изменению рецепторов эстрадиола ипрогестерона в ткани эндо- и миометрия. В соответствии с этой теорией, каждыйатрофичный орган легко подвержен влиянию неспецифических раздражителей, таккак является тканью со сниженной или отсутствующей функцией. Такимраздражителем выступает любой фактор, способный вызвать воспалительнуюреакцию, тем более что для инфекционного фактора тонкий атрофичныйэндометрий — хорошая питательная среда.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
