Диссертация (1154341), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Филиппов).Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:VI Региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010);XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010); V КонгрессеМеждународной Ассоциации Репродуктивной Медицины (Москва, 2010);XIII Всемирном Конгрессе «Вопросы акушерства, гинекологии и бесплодия»34(Германия, Берлин, 2010); Всероссийской конференции с международнымучастием по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, 2011);XIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013). на VIОбщероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциалРоссии: версии и контраверсии» (Москва, 2013); V Всероссийском конгрессе«Амбулаторно-поликлиническая помощь — в эпицентре женского здоровья»(Москва, 2013); XXVIII Международный конгрессе с курсом эндоскопии «Новыетехнологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва,2015);Общероссийскомнаучно-практическомсеминаре«Репродуктивныйпотенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2015).Обсуждение диссертации состоялось на совместной научной конференциисотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологиимедицинскогогосударственногофакультетаавтономногоМедицинскогоинститутаобразовательногофедеральногоучреждениявысшегообразования «Российский университет дружбы народов» Министерства науки иобразования Российской Федерации 23 ноября 2016 года, протокол №8.Разработанный комплекс диагностических мероприятий гиперпластическогопроцесса эндометрия внедрен в практическую работу гинекологическогоотделения ГБУЗ «ГКБ имени В.М.
Буянова Департамента здравоохранения городаМосквы», в учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивноймедицины ФПК МР ФГАОУ ВО РУДН.Автором самостоятельно изучены и проанализированы более 900 историйболезни пациенток репродуктивного, переходного и постменопаузальногопериодов жизни с ГПЭ. Проведена курация 788 пациенток, их комплексноеобследование: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, кольпоскопия,ультразвуковое исследование, гистероскопия и раздельное диагностическоевыскабливание стенок полости матки и цервикального канала.Участие автора в сборе первичного материала — более 90%, обобщении,анализе и внедрении в практику результатов работы — 100%.
Все представленныев работе научные положения получены автором лично. Проведен статистический35анализ результатов исследования, на основании которого сформулированыположения, выносимые на защиту, и сделаны обоснованные выводы.По материалам диссертации опубликовано 25 научных работ в отечественнойи зарубежной печати, из них 24 — в рецензируемых журналах, рекомендованныхВАК РФ.36ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ВОЗРАСТНОМАСПЕКТЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 Гиперпластические процессы эндометрия:статистика, проблемы, перспективыАктуальностьизученияГПЭпродиктованабольшойихраспространённостью в женской популяции и онкологической настороженностью[10, 25, 40, 71]. На сегодня официально признано, что ГПЭ является одной изважныхипотенциальноподрывающихздоровьемедицинскихпроблем,бросающих вызов врачам всего мира.
Неуклонный рост числа больных,страдающих ГПЭ, неясная этиология, вариабельные клинические проявления ивысокая частота рецидива и риск малигнизации, а также низкая эффективностьлечения привели к тому, что в последние годы значительно увеличился научныйинтерес к данной проблеме [135, 166, 172].В настоящее время ГПЭ определяют как патологический процесс,затрагивающий эпителиальный и стромальный компоненты эндометрия ипроявляющийся увеличением общего числа желез, а также различнымиизменениями фенотипических характеристик клеток [83].Эндометриоидная, интраэпителиальная неоплазия: в настоящее времярассматривается как вариант атипической гиперплазии, особенностью которойявляется образование очагов более 2 мм в диаметре с преобладанием паренхимынад стромой, с выраженной атипией клеток скученных желез и с потерейэкспрессии PTEN [83].Существование гиперпластических процессов эндометрия известно давно.
В1900 г. было высказано мнение о том, что гиперпластические изменения являютсяпредшественниками рака эндометрия. Выводы основаны на частом совместномсуществовании гиперплазии с инвазивным раком эндометрия и часто неуловимомпереходе от одной морфологической картины к другой при гистологическом37исследовании. Высказывание в отношении ГЭ как предшественника егонеопластической трансформации было поддержано рядом авторов в 1932 году. В1947 г.
все ГПЭ были названы «аденоматозной гиперплазией» и выявленаглавенствующая роль эндогенных эстрогенов в их возникновении. Исследователиназывали гиперплазию «шагом на пути к раку эндометрия».В настоящее время интересные и в тоже время противоречивыестатистические данные приводят в отношении сочетанных патологическихпроцессов эндо- и миометрия. ГПЭ занимает 15–40% в структуре всехгинекологических заболеваний, а при сочетании с аденомиозом — до 80% [22, 28,34]. Разноречивые данные в литературе приводят и в отношении сочетания ГПЭ имиомы матки (ММ), частота которого колеблется от 13% до 80% [9, 15, 75, 87]. Прибессимптомном течении ММ в постменопаузе у каждой шестой больной выявленаГПЭ, в то же время при появлении жалоб на маточные кровотечения параллельноеразвитие ГПЭ определяют уже у каждой второй [152].По данным Чернухи Г.Е., железистая гиперплазия среди женщин в возрастедо 45 лет с различными нарушениями репродуктивной функции выявляется у 6,1%, а аденоматозная гиперплазия – у 6,6% пациенток [93].Западные коллеги опубликовали данные о распространенности ГПЭ внациональной научной базе.
Оказалось, что в репродуктивном возрасте простуютипичную гиперплазию эндометрия диагностируют у 6% женщин, в периодменопаузального перехода частота возрастает до 17% [147]. Полипы эндометриявстречаются с частотой 5-25%. В постменопаузальном периоде железистаягиперплазия эндометрия встречается с частотой 3,2–28,6% у женщин скровянистыми выделениями, а эндометриальные полипы у 21–81,6% [158].По данным Американских исследователей в структуре гинекологическойзаболеваемости ГПЭ составляют от 10 до 50%, и их частота постоянно растет. Вевропейских странах ежегодно диагностируют около 120000 новых случаевгиперплазии эндометрия, при этом частота ее выявления составляет около 10%общего числа гистологических исследований образцов эндометрия [83].Мировыми исследователями констатирован тот факт, что в последние годы38растет распространенность ГПЭ, что связывают с увеличением продолжительностииизменениемискусственногообразажизнипрерыванияженщин,беременности,высокойростомраспространенностьючисласоматическихзаболеваний и прочее [83].Между тем, следует отметить, что до настоящего времени не существуетобъективных предикторов динамики развития ГПЭ в направлении спонтаннойрегрессии (20–50%) или, наоборот, прогрессирования в аденокарциному, рисккоторой в случае атипичной гиперплазии эндометрия по данным британскихисследователей может достигать 40–50% [83, 151, 202].Согласно данным некоторых исследователей, доброкачественные ГПЭ в 3035% развиваются синхронно с лейомиомой матки и в 15–25% — с аденомиозом[195].
Между тем, другие авторы указывают, что сочетанное развитиедоброкачественной ГПЭ с лейомиомой матки диагностируют у 43,6% пациенток, саденомиозом — у 25%, а одновременное развитие гиперплазии эндометрия,лейомиомы матки и аденомиоза – у 54% больных. Сочетанное развитие этихзаболеваний в репродуктивном возрасте отрицательно влияет на детороднуюфункцию. В 72-85% случаев наличие сочетанных гиперпластических процессовэндо- и миометрия определяет показания к удалению матки у пациентокрепродуктивного возраста [70, 186].Небезынтересными оказались данные о распространённости ГПЭ у женщинв постменопаузе.
Итак, согласно статистическим данным многочисленныхисследователей распространенность эндометриальных полипов у женщин впостменопаузе составляет 39,2–63%, ГЭ без атипии — 3,34–4,86%, ГЭ с атипией —0,54–5,2% и, наконец, аденокарциномы эндометрия — 0,54–14% [186].С другой стороны, актуальность проблемы ГПЭ обусловлена высокимиэкономическими затратами на лечение данной когорты пациентов.Так, например, в США материальные затраты на покупку средств санитарнойзащиты женщинами с тяжелым кровотечением составляют примерно 300 долларовв год [107].У этих женщин достоверно выше относительные риски госпитализации (2,7),39вызовов скорой помощи (1,35) и амбулаторных посещений врача (1,29) посравнению с женщинами контрольной группы. В среднем ежегодные затраты намедицинское обслуживание пациенток с маточными кровотечениями в СШАпревышают 2600 долларов, включая стоимость посещений врача, диагностическихтестов, медикаментозного и хирургического лечения [107].
Тяжелые маточныекровотечения, обусловленные клиническими фенотипами ГПЭ, служат причинойобращения пациенток к врачу в Великобритании в 12% случаев, при этом ежегоднов этой стране тратится 7 млн фунтов стерлингов на медикаментозные средства дляих лечения [170].Между тем риски гистерэктомии в репродуктивном возрасте, связанные снеэффективностью медикаментозной терапии или с атипической формой,рецидивирующей ГПЭ тоже не могут оставаться в тени.
Так, в США этой операцииподвергается каждая третья женщина (более 80% женщин до 49 лет и половина изних — до 40 лет), в Великобритании — каждая пятая. Количество гистерэктомий вРоссии среди всех гинекологических вмешательств достигает 25–38%, чтозаставляет задуматься о важности данной проблемы в мировом масштабе [83].В то же время согласно данным клинической статистики, в последние годынаблюдается и прогрессивное увеличение частоты аденокарциномы: до 20-25% врепродуктивном возрасте и до 5% — у женщин моложе 40 лет.
Особенноактуальной проблема становится в отношении женщин периода менопаузальногоперехода [16, 41, 52, 123]. Максимальная заболеваемость раком эндометрия поданным некоторых исследователей отмечена в возрасте 65–69 лет и составляет68,7% (более 24,8 на 100 000 женщин) [7, 17, 79, 81]. Большинство гинекологов,морфологов и онкологов рассматривают рак эндометрия (РЭ) в тесной взаимосвязис ГПЭ [48, 67, 73], которые при длительном течении без лечения могут стать фономдля злокачественной трансформации эндометрия.Политературнымданным,только2%ГЭмалигнизируетсяваденокарциному, тогда как частота малигнизации атипической ГЭ колеблется вдостаточно широких пределах (23–57,1%) и определяется морфологическимиособенностями заболевания, длительностью его рецидивирующего течения, а40также возрастом пациенток [73].
Малигнизация полипа встречается в 2–5% случаеви достигает 10% в постменопаузе [73].Чрезвычайно важно отметить, что многие исследователи констатируют тотфакт, что атипическая ГЭ является непосредственным предшественником рaкаэндометрияэндометриоидноготипа,которыйсоставляетболее80%злокачественных заболеваний эндометрия. По данным литературы, частотадиагностирования РЭ у пациенток с предоперационным диагнозом «атипическаягиперплазия эндометрия» составляет от 10 до 50%, что вероятно связано сразличнымипричинами:возрастпациенток,локализацияочаговАГЭ,архитектоника эндометриальных желез и степень выраженности атипическихизменений в эпителии [9].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
