Диссертация (1154341), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Далее включается иммунная система, которая отвечаетгиперреактивностью. В постменопаузе к развитию ГПЭ предрасположеныженщины с наличием «ослабленного» аллеля D гена GSTP1, «дикого» аллеля AAгена CYP1A1 и аллеля PLAI гена GP-IIIa, сниженной активностью лизосомальныхферментов (GLU и ACE) в плазме крови и снижением продукции эмбриотропныхаутоантител (гипореактивность).Теоретическаянедостаточнаяиспользуемыхипрактическаяэффективностьврутиннойзначимостькомплексапрактикеметодов(УЗИ,работы.Обоснованадиагностикигистероскопия,ГПЭ,стандартноеморфологическое исследование).Разработаны математические модели прогнозирования риска развития ипрогрессирования ГПЭ в различные возрастные периоды жизни женщины.Практическому здравоохранению предложен модифицированный алгоритмцеленаправленного обследования групп риска, включающий определение геновсистемы детоксикации (GSTP1 и CYP1A1) и гена межклеточных взаимодействий(GP-IIIa);исследованиеиммунореактивностипоЭли-П-тесту,атакже12верификацию морфологического диагноза с использованием дополнительныхиммуногистохимических критериев: уровня экспрессии ER в эпителии (167,6%) истроме (123,3%); PR в эпителии и строме (199% и 70%); пролиферативнойактивности Ki-67 в эпителии (7,05%) и строме (2,75%) и активности маркераапоптоза (p53) в эпителии (3,6%) и строме (2,55%).Внедрениепредложенногоалгоритмараннейдиагностикиипрогнозирования ГПЭ в клиническую практику способствует снижению частотырецидивов в 2,3 раза (ОШ=7,27; 95%; ДИ: 1,24–4,41), а также позволяет на 36,3%(р<0,05) снизить затраты на ведение пациенток с ГПЭ (20 980 руб.
на однупациентку) за счет достоверной верификации диагноза и персонифицированноговыбора метода лечения с учетом риска рецидивов и онкотрансформацииэндометрия.Методологияиметодыисследования.Проведенокогортное,проспективное исследование в период 2006–2016 гг. на базе кафедры акушерства игинекологии с курсом перинатологии (зав.
кафедрой — член-корр. РАН,заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Радзинский В.Е.) медицинскогофакультета Медицинского института федерального государственного автономногообразовательного учреждения высшего образования «Российский университетдружбы народов» (ректор — академик РАО, д. ф.-м. н., проф. В.М. Филиппов).Исследование выполнено на базе гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ имениВ.М.
Буянова Департамента здравоохранения города Москвы» (зав. отделением —д.м.н. Петрова. В.Д, гл. врач — к.м.н. доцент.Саликов. А.В.).Научно-статистическая программа исследования включала в себя сборстатистического материала и регистрацию данных медицинской документации,разработку критериев включения и исключения из исследования, математикостатистическую обработку полученных данных, анализ и обобщение полученныхрезультатов. В соответствии с поставленными целью и задачами разработанапрограммаисследований,предусматривающаяклинико-анамнестическиеиинструментальные методы диагностики (ультразвуковые, эндоскопические);лабораторные(морфологические,иммуногистохимические)исследования;13инструментальные (гистероскопия и раздельное выскабливание слизистой матки)и математическую обработку массива полученных данных (Таблица 1.1).Под наблюдением с целью углубленного обследования находились 788женщин с ГПЭ, составивших основную исследуемую группу, а также 90 условноздоровых женщин, составивших группу контроля.
Основная группа пациентокбыла стратифицирована, в свою очередь, на три возрастные когорты.Таблица 1.1 — Структура и объем выполненных методов исследованияКоличество пациенток,удельный вес в процентахМетод%Абс.%Клинико-статистический анализ данных778100,0Ультразвуковое исследование органов малого таза778100,0Гистероскопия778100,0Гистологическое исследование биоптата эндометрия778100,0Исследование крови для определения аллельного39050,1полиморфизма генов GP-IIIa, СYP 1A1, GSTP1Исследование крови на содержание эмбриотропных39050,1аутоантител —Эли-П-тестОпределение активности лизосомальных ферментов39050,1ACE и GLU в плазме крови и в ткани эндометрияИммуногистохимические исследования (ER, PR,39050,1Ki67, p53)Статистическая обработка полученных результатов778100,0Первую группу составили 176 (n=176)пациенток репродуктивного возраста(25–45 лет), вторую группу — 173(n=173) пациентки периода менопаузальногоперехода (46–55 лет) и третью группу — 99 (n=99)женщин в постменопаузе (56–68лет).
Окончательно формировали группы после морфологической верификациидиагноза.Из 176(n=176) женщин репродуктивного возраста у 58 (33,0%) быладиагностирована железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ), у 70 (39,8%) —выявлен полип эндометрия (ПЭ) и у 48 (27,3%) — аденоматозная гиперплазияэндометрия (АГЭ).Во второй группе обследованных женщин переходного возраста(n=173) у1493 (53,8%) была диагностирована железистая гиперплазия эндометрия, у 42 (24,3%)— полип эндометрия, у 38 (22,0%) — аденоматозная гиперплазия эндометрия.Из числа женщин третьей группы (n=99) (постменопауза) железистаягиперплазия эндометрия определена у 32 (32,3%) пациенток, полип эндометрия —у 45 (45,5%), аденоматозная гиперплазия эндометрия — у 22 (22,2%).Контрольнуюгруппусоставили90условноздоровыхженщинрепродуктивного, переходного и постменопаузального возраста без ГПЭ.
Даннаягруппабыласформированаизчислаженщинобратившиесядляпрофилактического осмотра и давших информированное согласие на участие висследовании.Дизайн диссертационного исследования предусматривал три этапа.На первом этапе были изучены клинико-анамнестические данные пациентокс различными вариантами ГПЭ в разрезе возрастных категорий. По результатамэтого этапа были разработаны прогностические модели, позволяющие рассчитатьвероятныйрискразвитияГПЭ.Каждуюмодельхарактеризовалисоответствующими значениями чувствительности и специфичности.На втором этапе былаизученаинформативность методов рутиннойдиагностики, в том числе ультразвукового исследования, гистероскопии, а такжерезультатов стандарного морфологического, иммуноферментного, молекулярногенетического и иммуногистохимического исследования.
Полученные значениясравнивалисточкизрениядиагностическойценностисданнымииммуногистохимического исследования. Исходя из полученных результатов былусовершенствован традиционный диагностический алгоритм верификации ГПЭ уженщин в разные периоды жизни.Третийэтаписследованиябылпосвященоценкеклиническойиэкономической эффективности разработанного алгоритма ранней диагностическии прогнозирования ГПЭ. Для этого были изучены результаты обследования иисходы лечения в экспериментальной выборке пациенток с ГПЭ, отобранных«слепым» методом. Численность выборки составила 240 женщин поступивших настационарное лечение с диагнозом ГПЭ и давших информированное согласие на15участие, в том числе 120 пациенток получали медицинскую помощь с учетомприменения разработанного унифицированного диагностического алгоритма ипрогнозирования, контрольную группу составили 120 пациенток с ГПЭ, у которыхзаболевание диагностирована по традиционному алгоритму.
Срок наблюдения запациентками экспериментальной группы составил 2 года — с 10.01. 2014 по 30.12.2016 г. Оценивали частоту рецидивов, длительность срока наступления первогорецидива, показатели качества жизни по опроснику SF-36 «Health Status Survey», атакже экономическую эффективность суммарных затрат на диагностику и ведениепациенток с ГПЭ в лечебно-профилактическом учреждении.Критерии включения в исследование: возраст пациенток от 18 до 70 лет,наличие гистологически подтвержденного диагноза ГЭ (МКБ: N85.0, N85.1, N84.0;простой, комплексной и атипической), наличие информированного согласия научастие в исследовании.Критерии исключения из исследования: онкологические заболевания внастоящее время или в анамнезе, острые воспалительные заболевания органовмалого таза, некомпенсированные тяжелые соматические болезни, гормональноактивные опухоли яичников, беременность, психические заболевания, отказ отучастия или неволнение рекомендаций.Выкопировку данных из историй болезни и амбулаторных карт, проводили спомощью разработаннойстатистической карты.
На каждую пациентку быласоставлена индивидуальная карта, в которой был зашифрован 171 признак.Изучаемые параметры отражали паспортные данные, сведения об образовании,социальном статусе, наличии профессиональных вредностей, жалоб, перенесенныхзаболеваний (инфекционных, экстрагенитальных, гинекологических).При сборе анамнеза обращаливнимание на возраст менархе, характерменструальной функции, регулярность и продолжительность менструальногоцикла.
Оценке была подвержена модель сексуального поведения пациенток:возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, сведения о браке.Учитывалидлительностьлечения,течение,исход,перенесенныхгинекологических заболеваний; особенности детородной функции, сведения о16каждойбеременности,особенностиихтечения,родах,паритете,интергенетическом интервале. Учет экстрагенитальных заболеваний проводили всоответствии с данными клинических, лабораторных и функциональныхисследований по специально разработанной программе, при детальном изучениианамнеза и сведений, полученных из медицинской документации (выписки изамбулаторных карт, историй болезни, эпикризы, протоколы исследований,заключения гистологических исследований).Особое внимание уделяли времени наступления менопаузы, течениюпериода менопаузального перехода и постменопаузы, а также наличиюклинических проявлений климактерического синдрома с учетом их выраженности,длительности течения и коррекции.Для оценки антропометрических данных у обследованных женщинопределяли индекс массы тела (ИМТ) по Кетле: ИМТ=вес (кг)/рост (м2).ИМТ<25,0 кг/м2 свидетельствует о нормальной массе тела, от 25,0 кг/м2 до 30,0кг/м2 — избыточная масса тела, от 30,0 кг/м2 до 34,99 кг/м2 — ожирение I степени,от 35,0 кг/м2 до 39,99 кг/м2 — ожирение II степени, >40,0 кг/м2 — ожирениеIII степени.Клиническое обследование включало традиционные методы: клиническийанализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму,определениегруппыкровиирезусфактора;реакциюВассермана,иммуноферментные анализы на ВИЧ, гепатиты В и С; оценку телосложения иконституциональных особенностей; оценку состояния сердечно-сосудистой,дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной систем; обследованиемолочных желез.
Гинекологический статус определяли на основании осмотранаружных половых органов, исследования влагалища и шейки матки в зеркалах,бимануального влагалищного исследования, по показаниям – ректовагинальногоисследования.Пригинекологическом исследовании оценивали положение маткиотносительно продольной оси таза, величину матки, ее форму, характерповерхности, консистенцию, подвижность, чувствительность при пальпации, а17также длину, форму и консистенцию шейки матки; путем тракции за шейку маткиисследовали ее подвижность и чувствительность.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
