Диссертация (1154341), страница 8
Текст из файла (страница 8)
АГЭ до 50% случаев прогрессирует в инвазивный рак[9], а возникновение инвазивного рака тела матки у женщин с рецидивирующейформой АГЭ отмечено в 20-30% случаев [9].Весьма интересно, что анализ онкологической ситуации в России в последнеедесятилетиесвидетельствуетонеуклонномростезаболеваемости ракомэндометрия, который к 2007 г. занял 2-е место среди всех злокачественныхопухолей у женщин [9].
В 2012 г. показатели заболеваемости раком тела маткиувеличились во всех возрастных группах, начиная с 25 лет. Максимальныезначения зафиксированы в возрастной группе 60–64 года (91,9 на 100 000), среднийвозраст заболевших раком тела матки в России составил в 2010 г. 62 года [9].Авторы обзора признают, что в подавляющем большинстве случаев риск развитиярака эндометрия ассоциируется с различными формами гиперплазии эндометрия— 81,3%, дисфункцией на фоне поликистоза яичников — 25%, полипозомэндометрия — 5,3-25%, миомой матки — 1,6-8% [9].Таким образом, высокая распространенность, не имеющая тенденций кснижению, а также совокупность других приведенных данных диктуетнеобходимость, целесообразность и обоснованность дальнейших исследованийразличных форм ГПЭ в возрастном аспекте, для оценки этиопатогенетическихаспектов и разработки прогностических и ранних диагностических критериев сцелью снижения частоты рецидивирования процесса, улучшения репродуктивного41здоровья женщин и канцеропревенции.1.2 Классификация гиперпластических процессов эндометрияНаиболеедискуссионнымиостаютсявопросыоценкипредраковыхизменений эндометрия и их терминологии.
Для описания предраковых формпролиферации с выраженной структурной перестройкой желез часто используюттермин «аденоматозная гиперплазия эндометрия» (АГЭ). Daud S. et al.классифицировали все ГПЭ, за исключением железисто-кистозной гиперплазии,как аденоматозные, подразделяя их на слабую, умеренную и выраженную формы[194]. Dreisler E et al. в основу своей классификации положили тот же принципподразделения ГПЭ на ЖГЭ и АГЭ с учетом ее различной выраженности [124].Yang Y.F et al. был сторонником использования термина «АГЭ» толькоприменительно к выраженной железистой пролиферации эндометрия безпризнаков цитологической атипии [146].
В более поздних исследованиях термин«АГЭ» часто заменялся понятием «комплексная» гиперплазия. В литературеможно встретить и термин «кистозно-аденоматозная гиперплазия», которуюотносят к предраку эндометрия, хотя правомочность его использования вызываетсомнения. В 1948 г. E. Novak и F. Rutledge ввели термин «атипическая гиперплазияэндометрия» для описания поражений слизистой оболочки матки, схожих скарциномой эндометрия. В работах Balbi G. et al. [156] и Kitty Pavlakis et al. [146] вкачестве основных признаков атипической гиперплазии эндометрия выделеныцитологическая атипия, преимущественно с ядерными изменениями, и отсутствиестромальной инвазии, свойственной карциноме.Безусловно, особого внимания заслуживают вопросы терминологии,используемой для оценки различных видов гиперпролиферативных процессовэндометрия. Так, согласно МКБ-10, ГЭ может быть классифицирована следующимобразом:N84.
Полип женского полового органаN84.0 Полип тела матки. Полип эндометрия42N85 Другие невоспалительные поражения матки, за исключением шейкиматкиN85.0 Железистая гиперплазия эндометрия: кистозная, железисто-кистозная,полиповиднаяN85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия. Гиперплазия эндометрияатипичная (аденоматозная) [83].ПоинициативеВОЗиМеждународногообществагинекологов-патоморфологов все ГПЭ были подразделены на 2 категории на основании наличияили отсутствия клеточной атипии, а также на простую и сложную в зависимости отстепени выраженности нарушений состояния ткани вследствие избыточнойэндогенной (ановуляция, ожирение) или экзогенной стимуляции [20].Классификация ВОЗ (1994) не предусматривает учета механизмовканцерогенеза. С учетом изложенного в 2002 г.
группой авторов из составаEndometrial Collaborative Study Group разработана новая классификация ГПЭ,названная Endometrial Intraepithelial Neoplasia — EIN. Классификация (система)EIN разработана с целью улучшения диагностики предраковых изменений на фонегиперпластического процесса.Предлагают 3 класса изменений:1.Доброкачественнаяструктурныеизменения,железистаявызванныегиперплазиявлиянием(доброкачественныеэстрогеновпридефицитепрогестерона).2.EIN (моноклональные и неопластические изменения, вначале очаговые,а затем диффузные).3.Аденокарцинома.Для установления диагноза EIN применяют два подхода: субъективный иобъективный. Из субъективных критериев наиболее важным является показательсоотношения площади стромы и желез в очаге гиперплазии (VSP — volumpercentage stroma). Этот показатель выражается в процентах с помощью наложенияспециальной шкалы (матрицы) на изучаемую область в микропрепарате.
Еслиплощадь стромы составляет менее 55%, это является основанием для43классифицирования очага как EIN. Вызывает некоторые сомнения требование кминимальному размеру очага гиперплазии для определения площади стромы,которая должна быть не менее 1 мм в диаметре. Другим субъективным критериемв системе является атипия клеток железистого эпителия.
При установлении этогопризнака требуется лишь явное отличие эпителия в изучаемом очаге гиперплазииот эпителия пограничных с очагом эндометриальных желез.Объективные критерии для установления диагноза EIN получают с помощьюкомпьютерной морфометрии. Обобщающим количественным критерием дляустановления EIN является так называемый D-score.
Для его вычисленияиспользуют 3 признака (показателя), определяемые с помощью компьютернойморфометрии:–площадь стромы в очаге гиперплазии (VSP, volum percentage stroma);–периметр ветвящихся эндометриальных желез в очаге гиперплазии,измеренный по линии базальной мембраны (OSD — outer surface area, measuring thebranching of glands);–стандартное отклонение размеров ядер эндометриального эпителия вочаге гиперплазии, измеренных по меньшему диаметру, отражающее вариациюразмеров ядер (SDSNA — standard deviation of shorter nuclear axis).Количество публикаций, в которых приводятся собственные данные овозможности D-score по предсказанию вероятности прогрессии ГПЭ в РЭ,довольно ограничено, и все они принадлежат одной исследовательской группеавторов, которые утверждают, что чувствительность EIN по отрицательномупрогнозу в отношении малигнизации приближается к 100%, тогда как по критериямклассификации ВОЗ (1994) точность такого прогноза составляет 89–94% [146].Применение EIN дает возможность стандартизовать диагноз на основанииполуколичественногоилиморфометрическогокомпьютерногоизмеренияпатологических изменений в эндометрии и более обоснованно вырабатыватьтактику лечения.
Однако в настоящее время нет данных о возможностипрактического использования методики определения EIN в практическихпатогистологических лабораториях, а также неизвестна эффективность метода в44отношении материальных затрат при ее выполнении. При сопоставлении диагнозовпо системам EIN и ВОЗ (1994) оказалось, что у 63% больных с EIN быладиагностирована атипическая гиперплазия эндометрия (АтГЭ), у 27% — сложнаяГПЭ без атипии и у 10% — простая ГПЭ.
С другой стороны, у 79% больных сдиагнозом АтГЭ, у 44% — с диагнозом сложной ГПЭ и у 5% больных с простойГПЭ была выявлена EIN. Эти данные свидетельствуют о том, что между двумядиагностическими системами —ВОЗ (1994) и EIN — нет четкой координации.В свете сказанного важно понять и признать, что не все ЭИН-поражениясохраняют эндометриальную дифференцировку. При этом некоторые могутпроявлять частичную (реже полную) слизистую (бокаловидную), сквамозноморулярную,тубарную(реснично-клеточную),эозинофильнуюилимикропапиллярную нарушенную клеточную дифференцировку (метаплазию).Цитологическиенарушенияобычнововлекаютпреимущественноцитоплазму с различной степенью ядерных изменений.
До некоторой степениспецифический тип измененной дифференцировки диктует необходимостьвключения в диагноз дополнительных элементов. ЭИН-изменения могутхарактеризоватьсяокруглыми,(псевдостратифицированными)эндометриоиднуюнестратифицированнымиядрами.дифференцировкуилииливытянутымиЦитоплазмаможетсохранятьприобретатьнеэндометриоиднуюдифференцировку тубарного, муцинозного, секреторного или эозинофильногоэпителия.Попытки установить абсолютный стандарт цитологических измененийзаходят в тупик в связи с исключительной морфологической пластичностью клетокжелезистого эпителия эндометрия под влиянием изменяющихся гормональных,репаративных и дифференцировочных условий. ЭИН, подобно эндометриоиднойаденокарциноме, не имеет заметно полиморфных ядер в виде «гвоздей обойщика»,видимых в серозной эндометриальной интраэпителиальной карциноме и всерозной или светлоклеточной аденокарциноме эндометрия [39].Так, Кузнецова И.В.
[52] указывает на следующие дифференциальныепризнаки, характерные для аденокарциномы, в отличие от атипической45гиперплазии:-неравномерная инфильтрация желез, сочетающаяся с поврежденнойстромой фибробластов или десмопластической реакцией;-выраженная агрегация желез с образованием решетчатого рисунка на местестромы;-сложный папиллярный рисунок;-замещение стромы большим количеством слущенного эпителия;-для определения инвазии 2-й, 3-й и 4-й признаки должны занимать какминимум половину (2,1 мм) поля зрения при малом увеличении световогомикроскопа.Существующая классификационная схема эндометриальной гиперплазииосновывается на множестве морфологических характеристик, включающих размери форму желез, стратификацию и форму эпителиальных клеток, митотическуюактивность, изменения стромальных клеток, а также цитологические признаки,такие как размер и форма ядер, утрата полярности, увеличение ядерноцитоплазматического соотношения, неравномерность структуры хроматина.Большинство из этих признаков являются скорее качественными, нежелиабсолютными (как, например, наличие или отсутствие) [39].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
