Диссертация (1154341), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Новые диагностические технологии(нативная и тканевая гаpмоника, цветовое допплеровское картирование,энергетический допплер, трехмерная, эхоконтрастная ангиография и панорамнаяэхография) позволяют провести качественную и количественную оценку66изменений, отражает как анатомическую, так и функциональную характеристикуорганов и систем организма [8, 29, 63, 143].Поданнымнекоторыхавторов,диагностическаяценностьтрансвагинального УЗИ в диагностике ГПЭ, аденомиоза и миомы матки составляет80,8% [8, 88].В норме непосредственно после менструации толщина эндометрия находитсяв пределах 4–6 мм, в середине цикла — около 10 мм, а во второй фазе — 10–15 мм.Однако в период постменопаузы толщина эндометрия не должна превышать 4 ммпри его однородной структуре.У пациенток в постменопаузе, которые получают менопаузальнуюгормональную терапию (МГТ), толщина эндометрия не должна быть более 10 мм(при этом раз в полгода необходимо проводить контрольное УЗИ).
Кроме того,обращают внимание на структуру эндометрия [18, 51].У менструирующих женщин толщину М-эха следует оценивать всоответствии с фазой менструального цикла. Лучше всего проводить исследованиесразу после менструации, когда тонкое М-эхо соответствует полному отторжениюфункционального слоя эндометрия, а увеличение его переднезаднего размера навсем протяжении либо локально расценивается как патология.Структура гиперплазированного эндометрия может быть гомогенной или сэхонегативными включениями, которые трудно дифференцировать с полипами.Может определяться атипическая ГПЭ, при которой на эхограмме визуализируютровные утолщенные контуры эндометрия с низкой эхогенностью, ограничивающиегомогенную зону с меньшим волновым импедансом.
В большинстве наблюденийотличить железистую ГЭ от атипической при УЗИ не удается [51].В постменопаузе длительностью до пяти лет толщину М-эхо до 5 мм можносчитать нормой, позже — не более 4 мм (при однородной структуре эндометрия).У пациенток, принимающих МГТ, характер М-эха определяют в зависимости отвида и режима терапии и доз гормональных препаратов [51].Другие исследователи при трансабдоминальном и трансвагинальномсканировании обнаружили, что толщина эндометрия в пролиферативной фазе67составляет 0,2–0,8 см, в ранней секреторной может увеличиваться до 1,0 см, а впоздней секреторной фазе до 1,6 см. Утолщение эндометрия до 1,2 см и болеерасценивают как патологию (при полипозе – 1,68± 0,07 см, при раке эндометрия –2,01±0,1 см).
Точность трансвагинального ультразвукового исследования при этомсоставляет 89,4% [8].Между тем, следует помнить о том, что ультразвуковая картина эндометрияматки отличается выраженным полиморфизмом и зависит от формы, локализациии размеров патологического процесса [59].При подозрении на онкотрансформацию особое внимание уделяютсонографической структуре эндометрия. При этом оценивают его форму, контуры,внутреннее строение и принципиально важное значение придают определениютолщины эндометрия, учитывая наибольшую прогностическую ценность данногокритерия при патологических состояниях эндометрия [8].Трансвагинальная эхография в диагностике РЭ на ранних стадиях имеетпреимущества при размерах опухоли до 2,0 см и инвазии в миометрий до 0,5 см [8].Некоторыми исследователями показано, что в репродуктивном периодепревышение толщины эндометрия более 1,0 см в пролиферативную фазуувеличивает риск развития РЭ на 10-20%.
На фоне постменопаузального маточногокровотечения при толщине эндометрия более 0,45 см частота рака увеличиваетсядо 20–30%, что требует выполнения последующей биопсии эндометрия [8, 191].Не меньшего внимания заслуживают случаи РЭ с тонким или даженевизуализируемым эндометрием в постменопаузе у женщин с кровянистымивыделениями, частота которых достигает 20% [1, 8].Именно поэтому проведение УЗИ, а также более детальное изучение исопоставлениерезультатовклинического,гистероскопического,морфологического и сонографического обследования женщин с кровянистымивыделениями, особенно в менопаузе, крайне важно [8].Эхографиясиспользованиемтрансвагинальногодатчикапозволяетопределить варианты распространения опухоли, оценить степень инвазии вмиометрий, при этом точность современных методик достигает 90,1% [12, 130].68Наиболее важным прогностическим показателем является оценка степени инвазииопухоли в миометрий.
К основным эхографическим признакам инвазивного ростаотносятся: резкое истончение и исчезновение нормального изображения тканимиометрия и отсутствие четкой и ровной границы между слизистой и мышечнымслоем [8]. По данным некоторых авторов, при изучении степени инвазии у больныхРЭ точность трансвагинальной эхографии колеблется в пределах 68,0–91,4% [26].Определенные трудности в ультразвуковой диагностике вызывает сочетаниепатологии миометрия и эндометрия, так как эти процессы имеют одинпреморбидный фон и нередко схожую клиническую картину [8].Изложенные выше данные позволяет сделать вывод о том, что общепринятыеультразвуковые признаки каждого патологического процесса в эндометрии нельзясчитать достоверными и в полной мере объективными пpи их сочетании.Дополнительнуюдиагностикимеждуинформациюполипамиприпроведенииэндометрияидифференциальноймелкимисубмукознымимиоматозными узлами может предоставить методика, при которой во времяпроведения трансвагинального УЗИ в полость матки вливается 5–15 млстерильного физиологического раствора, что улучшает визуализацию стенок маткии позволяет более точно оценить особенности ее строения [200].
Прииспользовании данного метода выявление полипов эндометрия может повыситьсяс 75 до 93% по сравнению с одним только трансвагинальным УЗИ, а специфичностьвозрастает с 76 до 94% соответственно. Эхогистерография позволяет уточнитьлокализацию миоматозного узла при его межмышечно-подслизистом илиподслизистом расположении, в результате чего может не понадобитьсядорогостоящий метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Систематическийобзор исследований, посвященных оценке состояния матки у женщин сосниженнойфертильностью,доказалпреимуществаэтогометодапередтрансвагинальным 2D-УЗИ, при этом чувствительность метода была близка ктаковой гистероскопии в отношении выявления полипов эндометрия исубмукозной миомы матки [131].Нельзя не сказать о важной клинической информативности цветового69допплеровскогокартирования(ЦДК),импульснойиэнергетическойдопплерографии, которые позволяют дать оценку как внутриорганному, так ивнутриопухолевому кровотоку [8].Но у клинициста должно быть четкое понимание того, что частотавизуализации сосудов матки и эндометрия, а также их допплерографическихпоказателей зависит от многих факторов, таких как технические характеристикиультразвуковых аппаратов, различные параметры режимов ультразвуковойангиографии и опыта врача.Конечно же, благодаря высокой разрешающей способности ультразвуковыхаппаратов, на сегодняшний день для визуализации доступны все уровни маточногоартериального кровоснабжения (маточные, аркуантные, радиальные, базальные испиральные артерии) и венозной сети.Допплерографическая оценка кровотока имеет значение в диагностикезаболеванийэндометрия.Каквсепролиферативныепроцессы,ГПЭсопровождаются явлениями неоваскуляризации.
Интересно, что по даннымразличных авторов, кровоток в эндометрии при гиперпластических процессахколеблется от 40 до 100%, что связано не только с чувствительностьюдопплерографии, но и ангиоморфологическими особенностями зоны интереса [8].По данным многочисленных исследователей, в первой фазе менструального циклачастота выявления сосудов при наличии ГПЭ составляет 8,0–64,7% [8, 103].При ГЭ отмечают увеличение количества артерий, которые имеютравномерныйхарактерраспределения,атакжепостоянныйневысокийдиастолический компонент и высокое значение IR (средние показатели составляют0,50–0,54), что свидетельствует о доброкачественном процессе [8].При эхографической допплерографии полипов эндометрия допплерографияв 31,3–36,7% случаев позволяет выявить артериальный кровоток, в 6,6–15,4% —венозный [64].
Важнейшим допплерографическим признаком ПЭ являетсявыраженная сосудистая ножка или «цветовой мостик» между полипом имиометрием, которая при больших размерах полипов может проникать досередины его толщины. Если в области основания ножки полипа визуализируется70артерия, то регистрируется диастолический кровоток, где IR превышает 0,45 [8].Но самое главное преимущество допплерографии состоит в том, что онапозволяет оценивать и регистрировать кровоток новообразованных сосудовопухоли,которыйхарактеризуетсявысокойскоростью,разнообразнымнаправлением и крайне низким сосудистым сопротивлением.
При соблюдении углаинсонации максимальная артериальная скорость кровотока составляет более20 см/с [103].По данным литературы [8], снижение индекса резистентности менее 0,4свидетельствует о злокачественной трансформации опухоли в эндометрии.По мнению Taylor K. et al., особенности опухолевого кровотока обусловленыбольшим числом артериальных анастомозов, которые обеспечивают высокуюкинетическую энергию и вариабельность его направления [178].Интересные данные были продемонстрированы Девятовской А.Г.: упациенток без сопутствующей болезни миометрия показатели информативноститрехмерной эхографии в диагностике заболеваний эндометрия составили:чувствительность — 96,2%, специфичность — 93,3%, точность — 95,2%.Специфичность двухмерной и трехмерной эхографии в диагностике заболеванийэндометрия у пациенток с наличием сопутствующих патологических изменениймиометрия составила 80,9% и 95,2% соответственно [27].Применениеметодикитрехмернойангиографиипозволяетизучатьпространственное расположение сосудистой сети, а также ход и формуновообразованных сосудов, что является важным диагностическим критериемпатологических изменений матки.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
