Диссертация (1154320), страница 47
Текст из файла (страница 47)
Больные, у которыхбыли допущены ошибки или развились осложнения на предыдущих уровнях оказания специализированной травматолого-ортопедической и нейрохирургическойпомощи, проходят лечение в профильных отделениях ВМО МО РФ центральногоподчинения.В частности, в ортопедических отделениях (вертебрологических) клиникивоенной травматологии и ортопедии ВМедА и Центра травматологии и ортопедииГВКГ, а также в клинике нейрохирургии ВМедА и нейрохирургических отделениях ГВКГ и ЦВКГ пациентам с коксо-вертебральным синдромом с превалированием профвлений ДДЗП, сопровождающимся прогрессирующим неврологическим дефицитом или болевым вертеброгенным синдромом, первым этапом выполняют декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие, а также декомпрессивно-стабилизирующие и корригрующие оперативное вмешательство на позвоночнике. В дальнейшем данные пациенты направляются на ортопедические288отделения перечисленных ВМО для выполнения второго этапа хирургическоголечения – эндопротезирования тазобедренного сустава.Пациентам с коксо-вертебральным синдромом с превалированием проявлений коксартроза с отсутствием клинических и неврологических, а также рентгенологических и МР-признаков выраженных дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, при наличии неригиднойего деформации в клинике военной травматологии и ортопедии ВМедА, ортопедическом отделении Центра травматологии и ортопедии ГВКГ и травматологоортопедических отделениях ЦВКГ первым этапом хирургического лечения выполняют эндопротезирование тазобедренного сустава с обязательным восстановлением анатомических взаимоотношений между бедренной костью и тазом.
Данная операция предполагает имплантацию чашки эндопротеза тазобедренного сустава в анатомический центр ротации с соблюдением анатомической антеверсии иинклинации, а также установку бедренного компонента эндопротеза с восстановлением длины нижней конечности.У пациентов с коксо-вертебральным синдромом старческого возраста с превалированиемпризнаковкоксартроза,свыраженнымидегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночного столба, имеющих ригидную компенсированную дформацию позвоночника, при которой стандартное эндопротезирование тазобедренного сустава приведет к декомпенсации и дисбалансу, допустимо выполнение артропластики с сохранением исходных фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений.С этой целью в зависимости от диагностированного типа вертикальнойфронтальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса в перечисленных функциональных подразделениях ВМО МО РФ первым этапом хирургического лечения в соответствии с разработанным алгоритмом выбора рациональной хирургической тактики выполняют следующие варианты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: артропластика с удлинением нижней конечности; артропластика с имплантацией ацетабулярного компонента выше анатомического центра ротации с восстановлением длины нижней конечности; а289также тотальное эндопротезирование с восстановлением истинного центра ротации тазобедренного сустава и укорачивающей остеотомией проксимального отдела бедренной кости по методике T.
Paavilainen.Данное положение обусловлено тем, что восстановление нормальной позиции таза во фронтальной и сагиттальной плоскостях на фоне длительно существующей ригидной деформации позвоночника неизбежно приведет к возникновению дисбаланса туловища, устранение которого потребует следующего этапахирургического лечения – многоуровневой корригирующей вертебрологическойоперации.Выполненная на первом этапе хирургического лечения артропластика тазобедренного сустава позволяет полностью или частично устранить нарушения позвоночно-тазовых взаимоотношений в сагиттальной и фронтальной плоскостях,что может привести к компенсации со стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и исчезновению или значительному уменьшению боли в пояснице.При ее сохранении пациенты рассматриваемого профиля направляются в неврологические отделения ГВКГ и ЦВКГ, а также в клинику нервных болезней ВМедА для консервативного лечения.В случае сохранения после эндопротезирования тазобедренного сустава болевого вертебро- и дискогенного синдромов, наличия корешкового синдрома идругих характерных клинических и неврологических признаков дегенеративнодистрофической патологии позвоночника, пациенты рассматриваемого профилягоспитализируются в ортопедические отделения (вертебрологические) ГВКГ иклиники военной травматологии и ортопедии ВМедА для выполнения операциина позвоночнике.
С этой же целью допустима госпитализация рассматриваемыхбольных в нейрохирургические отделения ГВКГ и ЦВКГ, а также в клиникунейрохирургии ВМедА. При этом специалисты перечисленных функциональныхподразделений военно-медицинских организаций МО РФ третьего уровня планируют и выполняют оперативные вмешательства в условиях восстановленныхфункций тазобедренного сустава и реконструированных сагиттальных тазовыххарактеристик: анатомически постоянного PI и переменных SS и PT. Это позволяет произвести предоперационное планирование хирургического вмешательства на290позвоночнике и с использованием формул для расчета индивидуальных параметров сагиттального профиля: GLL=PI+9° (Schwab F.
еt al., 2009), GLL=0,5×PI+27° иGLL= SS+15°(±1,2°) (Le Huec J. et al., 2011).У пациентов молодого, среднего и пожилого возраста, страдающих КВС спревалированием признаков коксартроза, имеющих выраженные дегенеративнодистрофические изменения позвоночного столба с его фиксированной деформацией, а также с признаками дисбаланса позвоночника, целесообразно выполнениепервым этапом хирургического лечения эндопротезирования тазобедренного сустава с восстановлением анатомических позвоночно-тазовых взаимоотношений.Вторым этапом пациенты данной группы госпитализируются в ортопедические отделения (вертебрологические) ГВКГ и клиники военной травматологии иортопедии ВМедА для выполнение декомпрессивно-стабилизирующей и корригирующей операции на позвоночнике по поводу ДДЗП с декомпенсированнойстатической деформацией позвоночника, сопровождающейся болевым вертеброгенным, а в некоторых случаях – корешковым синдромом. С этой же целью допустима госпитализация рассматриваемых больных в нейрохирургические отделения ГВКГ и ЦВКГ, а также в клинику нейрохирургии ВМедА.При этом специалисты получают возможность планировать и выполнятьоперативные вмешательства в условиях восстановленных функций тазобедренного сустава и реконструированных сагиттальных тазовых характеристик (анатомически постоянного PI и переменных SS и PT) с использованием формул для индивидуальногорасчетапараметровсагиттальногопрофиля:GLL=PI+9°(Schwab F.
еt al., 2009), GLL=0,5×PI+27° и GLL= SS+15°(±1,2°) (Le Huec J. et al.,2011).Дальнейшее восстановительное и реабилитационное лечение пациентов скоксо-вертебральным синдромом как после первого, так и после второго этаповхирургического лечения осуществляется в условиях отделений восстановительного лечения ГВКГ и ЦВКГ, Лечебного реабилитационного клинического ЦентраМО РФ и клиники военной травматологии и ортопедии ВМедА, а также в условиях профильных санаториев МО РФ.291Заключая настоящий раздел исследования следует отметить, что описаннаясистема диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечениябольных с коксо-вертебральным синдромом, базирующаяся на полученных медико-статистических характеристиках входящего потока профильных пациентов иприменении разработанных комплексных алгоритмов диагностики и выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, обеспечивает более высокую клиническую эффективность предлагаемых подходов к диагностике и лечению пациентов рассматриваемой категории, а разработанныепредложения по ее реализации в ВМО МО РФ целесообразно реализовать в ближайшей перспективе.292ЗаключениеПредставленное исследование было проведено с целью разработки и внедрения в клиническую практику системы диагностики и выбора рациональной тактикихирургическоголечениябольныхссочетаниемдегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника, базирующейся на комплексной клинико-рентгенологической оценке позвоночно-тазовых взаимоотношений.
Основой настоящей работы послужил критический анализ профильных научных публикаций отечественных и зарубежных авторов, а также результаты собственного клинического исследования, разделенного на четыре последовательных этапа и включавшего 565 больных с деформирующим артрозомразличной этиологии, а также 64 пациента с ДДЗП и вертеброгенным болевымсиндромом или нарастающим неврологическим дефицитом (всего 629 пациентов)в возрасте от 18 до 89 лет, из которых 239 пациентов составили лица с сочетаниемдегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника (коксо-вертебральный синдром).Во время первого этапа настоящей работы был проведен подробный клинико-статистический анализ выборки, состоящей из 390 пациентов, с целью определения основных характеристик массива больных с дегенеративно-дистрофическойпатологией тазобедренного сустава и определения доли пациентов с коксовертебральным синдромом, поступающих в военно-медицинскую организациюМО РФ для оказания ортопедической помощи.
Еще 239 больных рассматриваемого профиля были проанализированы в ходе второго – четвертого этапов представленного исследования.В рамках решения поставленных задач, все включенные в исследование пациенты с коксо-вертебральным синдромом и превалированием проявлений коксартроза были разделены на четыре сравниваемые группы по типу поясничного293лордоза, а также на основную и контрольную выборки в зависимости от применяемых хирургических подходов. Пациенты с КВС и превалированием ДЗП составили отдельную выборку. В сформированных группах проводили комплексноеклинико-неврологическое и рентгенологическое обследование профильных больных как до, так и после хирургического лечения (через 8 – 12 мес.
и повторноспустя 4,5 – 6,5 лет), а также количественную (бальную) оценку исходов леченияпо международно признанным оценочным шкалам W. Harris и Oswestry. Затемполученные данные сравнивали между собой. Помимо этого, был осуществлентщательный анализ имевших место результатов (клинико-функциональных исходов) хирургического лечения. При этом были установлены факторы риска (причины) развития таких состояний.Результаты анализа собственного клинического материала вместе с данными специальной литературы явились основой для обоснования рабочей классификации статических деформаций позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной ифронтальной плоскостях, разработки и внедрения в клиническую практику научно обоснованной системы комплексной диагностики конкордантных дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника, атакже комплексной системы выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с рассматриваемой патологией.Для реализации цели исследования были поставлены восемь задач, решениякоторых последовательно представлены в настоящем разделе работы.При решении первой задачи, предполагавшей определение основных клинико-статистическиххарактеристикмассивабольныхсдегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, поступающих в ВМО МОРФ центрального подчинения для оказания специализированной помощи по профилю травматология и ортопедия, были получены важные сведения, представляющие интерес для планирования организации работы профильных отделений военных лечебных учреждений рассматриваемого типа.В частности, удалось установить, что доля больных льготных категорий врассматриваемой выборке пациентов практически вдвое превышала долю лиц, не294пользующихся льготами по линии МО РФ (65,1% или 254 пациента и 34,9% или136 больных соответственно).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
