Диссертация (1154320), страница 49
Текст из файла (страница 49)
Для решения четвертой задачи,предполагающей разработку и внедрение в клиническую практику научно обоснованного алгоритма комплексной диагностики конкордантных дегенеративнодистрофических изменений тазобедренного сустава и позвоночника, на основаниианализа результатов клинико-неврологического и рентгенологического обследования профильных больных были разработаны подходы к диагностике коксовертебрального синдрома.Реализация последнего предполагает, в том числе, применение разработанного нами способа прицельной рентгенографии пояснично-крестцового отделапозвоночника с функциональной нагрузкой (патент РФ на изобретение №2536557), обеспечивающего повышение эффективности диагностики патологических изменений позвоночника.Использованиепредложенногоалгоритмадиагностикикоксо-вертебрального синдрома позволило улучшить подходы к обследованию профильных больных путем использования комплекса клинических, неврологическихи дополнительных инструментальных методов обследования.
Его применениепозволяет диагностировать не только тот или иной тип статической деформациипозвоночно-тазового комплекса, но и дегенеративные изменения поясничных позвоночно-двигательных сегментов. В результате проделанной на втором этапе исследования работы диагностический алгоритм был обоснован и представлен в виде специальной схемы.300Реализация алгоритма комплексной диагностики коксо-вертебрального синдрома предполагает несколько этапов диагностического поиска.
Изначально особое внимание следует уделять жалобам больного, а также данным клиниконеврологическогоисследования.Пациентыссочетаниемдегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в обязательном порядке должны быть проконсультированы ортопедом и вертебрологом(нейрохирургом). На втором этапе таким больным осуществляют развернутоерентгенологическое исследование, включающее обзорную рентгенографию таза впрямой переднезадней проекции, рентгенографию пораженного тазобедренногосустава (суставов) в боковой проекции, а также рентгенографию позвоночнотазового комплекса в положении стоя в двух проекциях, КТ и МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника, функциональную рентгенографию. Особенности рентгенологической семиотики коксартроза в абсолютном большинстве клинических случаев позволяют определить его этиологию, а также принять решениео целесообразности дополнительной инструментальной диагностики (КТ, МРТ)патологии тазобедренного сустава.При обнаружении у пациента с коксо-вертебральным синдромом признаковдегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника в сочетании с отсутствием корешкового синдрома, показано такжевыполнение рентгенологического исследования соответствующего позвоночнодвигательного сегмента с физиологической нагрузкой массы тела (патент РФ наизобретение №2536557).Следует отметить, что предложенный алгоритм диагностики коксовертебрального синдрома учитывает, в том числе, описанные в исследовании возможности верификации дегенеративно-дистрофических изменений поясничнокрестцовых позвоночно-двигательных сегментов.
Поэтому, по нашему мнению,его применение будет способствовать как улучшению результатов поиска основного источника боли, так и обеспечит исчерпывающую диагностику любой дегенеративно-дистрофической патологии рассматриваемых структур позвоночника итаза.301В целом, решение четвертой задачи исследования, непосредственно связанное с целью работы, позволило реализовать ее раздел, касающийся разработкидиагностической тактики у профильных больных.Пятая задача нашей научной работы предполагала проведение анализа диагностических ошибок и факторов риска получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с сочетанными дегенеративнодистрофическими изменениями тазобедренных суставов и позвоночника, а такжеопределение путей их профилактики.Для ее решения был проведен анализ результатов лечения 60 профильныхбольных контрольной группы в сроки от 8 до 12 мес.
после эндопротезированиятазобедренного сустава, выполненного по поводу деформирующего артроза. В результате контрольного обследования на основании совокупности субъективных иобъективных данных все полученные исходы были разделены на хорошие (16 пациентов или 26,7%), удовлетворительные (28 больных или 46,6%) и неудовлетворительные (16 пациентов или 26,7%).При детальном анализе выборки больных с неудовлетворительными исходами хирургического лечения были выделены семь типовых причин, предрасполагающих к достижению полученного результата.Первой причиной неудовлетворительных исходов лечения профильных пациентов стали диагностические ошибки, допущенные при верификации основного источника болевого синдрома и имевшие место в двух клинических наблюдениях (3,3%). В обоих случаях у пациенток, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава, основным источником болевой импульсации являлись подвергнутые дегенеративно-дистрофическим изменениям пояснично-крестцовыепозвоночно-двигательные сегменты, в то время как характер и выраженность дегенеративно-дистрофических изменений в тазобедренных суставах соответствовала возрастной норме.Данные литературного анализа также полностью подтверждают потенциальную возможность возникновения ошибок в диагностике и, как следствие, выбор неправильной лечебной тактики, приводящей к неудовлетворительным ре-302зультатам.
Так, ошибки, допущенные во время диагностического поиска, былиописаны уже в первой классической работе канадских авторов, посвящённой hipspine синдрому (Offierski C., Macnab I., 1983). Объективные трудности в верификации основного источника боли, а также отсутствие единых диагностическихкритериев у рассматриваемых больных также обоснованы работами ряда отечественных исследователей (Герцен Г.И.
с соавт., 2003; Денисов А.О. с соавт., 2012;Кулиш Н.И. с соавт., 1987).Другой наиболее частой причиной неудовлетворенности пациентов результатами артропластики тазобедренного сустава являлась декомпенсация дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника, наступившая после выполнения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и характерная длялицсвыраженнымиидлительносуществующимидегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах (4 пациента или 6,7%).Третьей причиной получения неудовлетворительных результатов хирургического лечения, встретившейся в одном клиническом случае (1,7%), стала имплантация чашки эндопротеза выше анатомического центра ротации тазобедренного сустава у пациентки без выраженного дегенеративно-дистрофического поражения пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментов, имевшихвозможности для компенсации.
Высокое расположение центра ротации эндопротеза из-за некорректной имплантации ацетабулярной чашки привело к увеличению антеверсии таза, что стало причиной увеличения поясничного лордоза и декомпенсации ДДЗП с усилением болевого синдрома в пояснице.Представленный клинический случай полностью соответствует данным исследования K. Funayama с соавт. (1989), которое описывает избыточный наклонтаза кпереди и увеличение поясничного лордоза у пациентов с краниализациейцентра ротации тазобедренного сустава вследствие врожденного подвывиха головок бедренных костей (Funayama K. et al., 1989).Четвертым предрасполагающим к получению неудовлетворительных результатов фактором стало удлинение нижней конечности при эндопротезирова-303нии, имевшее место в двух клинических наблюдениях (3,3%), и послужившеепричиной декомпенсации ДДЗП с усилением боли в поясничной области.Еще одной причиной неудовлетворительного исхода эндопротезированиятазобедренного сустава у пациентов с неригидной компенсаторной сколиотической деформацией пояснично-крестцового отдела позвоночника являлся отказ отвосстановления анатомических позвоночно-тазовых взаимоотношений (одинбольной или 1,7%).
Непринятие во внимание наличия ресурсов для компенсациисо стороны пояснично-крестцового отдела позвоночника и имплантация компонентов искусственного сустава в «привычные» позиции привели к сохранениюпрежней вертикальной осанки и болевого синдрома в спине, а также к неудовлетворенности пациента результатами операции.Шестой причиной неудовлетворительного исхода эндопротезирования тазобедренного сустава, ставшего в дальнейшем основой для выполнения второгоэтапахирургическоголечения–декомпрессивнойилидекомпрессивно-стабилизирующей операции на позвоночнике, была декомпенсация ДДЗП, характеризовавшегося гипермобильностью поясничных позвоночно-двигательных сегментов (два клинических случая или 3,3%).
Несмотря на корректное расположение компонентов эндопротеза, неизбежные изменения сагиттального профилявследствие устранения контрактуры тазобедренного сустава привели к декомпенсации заболевания позвоночника, усилению боли и корешковой неврологическойсимптоматики.Последнюю группу факторов, послуживших причиной неудовлетворительных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава, составили техническиеошибки, допущенные во время выполнения операций (три клинических наблюдения или 5,0%). Таковыми стали: некорректная имплантация ацетабулярного компонента, сопровождавшаяся также значительной травматизацией мягких тканей, иневропатия малоберцовой порции седалищного нерва.Дополнительно для решения пятой задачи нашей научной работы были проанализированы результаты хирургического лечения 60 пациентов, прооперированных на позвоночнике по поводу КВС с превалированием ДДЗП.
В результате304контрольного обследования на основании совокупности субъективных и объективных данных установлено, что успех хирургического лечения пациентов рассматриваемого профиля зависит в том числе от достижения параметров сагиттального баланса, близких к нормальным для конкретного пациента значениям.Данное положение полностью согласуется с результатами исследований особенностей позвоночно-тазового баланса ряда отечественных и иностранных авторов(Крутько А.В., 2016; Le Huec J.C., 2011).Резюмируя результаты решения шестой задачи нашей работы следует отметить, что полученные сведения лишь частично соответствовали данным литературных источников.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
