Диссертация (1154320), страница 48
Текст из файла (страница 48)
При этом, среди лиц льготных категорий большуючасть пациентов составили пенсионеры МО РФ (162 больных или 41,5%) и членыих семей – 44 клинических наблюдения (11,3%). Поступление для эндопротезирования тазобедренного сустава действующих военнослужащих (30 пациентов или7,7%) и относительно меньшее количество операций у рассматриваемой категории лиц обусловлено более молодым возрастом пациентов с последствиями дисплазий тазобедренных суставов, имеющих значительные компенсаторные возможности.Анализ распределения больных по возрасту свидетельствовал о превалировании лиц трудоспособного зрелого (165 больных или 42,3%), а также пожилоговозраста (143 больных или 36,7%).
Эти факты, с одной стороны, характеризуютспецифику контингента, поступающего на лечение в ВМО МО РФ – военнослужащие и пенсионеры МО РФ, а с другой – иллюстрируют тенденцию к омоложению лиц с показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава, что ещераз подчеркивает высокие требования к качеству выполненной операции и полученным анатомо-функциональным результатам.Анализ распределения пациентов по этиологии коксартроза позволил выявить тенденцию к преобладанию диспластического (152 клинических наблюдения или 40%), а также идиопатического деформирующего артроза (80 пациентовили 20,4%) и АНГБК (70 больных или 17,7%). При этом, у пациентов с диспластическим коксартрозом и АНГБК имела место отчетливая тенденция к увеличению количества лиц молодого и зрелого возраста.
Эти факты также свидетельствуют об омоложении профильных пациентов и обосновывают современныетребования к точности и своевременности диагностики, эффективности хирургического лечения и к достигаемому качеству жизни.Анализ длительности заболевания позволил выявить склонность к значительному прогрессированию деформирующего артроза спустя 2 года или спустя10 лет и более после возникновения первых симптомов. Полученные данные, понашему мнению, свидетельствуют о значительных компенсаторных возможностях опорно-двигательной системы. Прицельное изучение истории развития забо-295левания свидетельствовало о превалировании в консервативном лечении анальгетической терапии коксартроза, причем преимущественно среди лиц с дисплазиейвертлужной впадины и АНГБК, а также о многочисленных ошибках в диагностике рассматриваемого заболевания, приведших к направлению больных ортопедического профиля в неврологические стационары.Следует также отметить отчетливо прослеживающуюся тенденцию к консервативной тактике при переломах вертлужной впадины.
Последняя неизбежноприводила к развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.Распределение больных с патологией тазобедренного сустава по количествуи характеру сопутствующей патологии убедительно свидетельствовало об абсолютном преобладании среди рассматриваемой выборки пациентов лиц с большимколичеством сопутствующих заболевания различных органов и систем (347 больных или 89,0%). При этом, у большинства пациентов диагностировали от одногодо восьми сопутствующих заболеваний (преимущественно сердечно-сосудистой инервной системы), которые требовали дополнительного обследования и коррекции периоперационной защиты.Также в ходе решения первой задачи исследования нами была определенадоля пациентов с коксо-вертебральным синдромом, поступающих для оказанияспециализированной помощи по профилю травматология и ортопедия в ВМО МОРФ.
По данным проведенного анализа, доля больных, у которых деформирующийартроз тазобедренного сустава сочетался с дегенеративно-дистрофическими изменениями в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и проявлялся коксовертебральным синдром, была равна 46,4% (181 больной из 390 пациентов первого этапа исследования). При этом, коксо-вертебральный синдром (181 больнойили 100%), развившийся на фоне диспластического коксартроза имел место в 52случаях (28,7%), при идиопатическом коксартрозе – в 80 клинических наблюдениях (44,2%), при АНГБК – у 27 пациентов (14,9%), при посттравматическом коксартрозе – у 19 пострадавших (10,5%) и на фоне артроза, наступившего в результате воспалительных заболеваний – в 3-х клинических наблюдениях (1,7%).296Полученные сведения о частоте встречаемости профильных больных принципиально соответствовали данным научной литературы.
Так, по мнению H. Prather (2010), hip-spine синдром имеет место у 10 – 20% пациентов с жалобами наболь в пояснице (Prather H., 2010). По данным Г.И. Герцена с соавт. (2003), дегенеративно-дистрофические изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника в 10 – 15% клинических случаев могут сопровождаться болью в области тазобедренного сустава, а также нарушениями его опорной и двигательной функций(Герцен Г.И.
с соавт., 2003). S. Burns и P. Mintken (2010) описывают частоту возникновения коксо-вертебрального синдрома у больных с аналогичными жалобамив пределах 50 – 70% (Burns S., Mintken P., 2010). В то же время, по мнению Г.И.Герцена с соавт. (2003) и В.М. Шаповалова с соавт. (2008) люмбалгия и ишиалгиясопровождают патологию тазобедренного сустава в 22 – 95% клиническихнаблюдений (Герцен Г.И. с соавт., 2003; Шаповалов В.М. с соавт., 2008).В целом, сведения, полученные в результате первого этапа исследования,позволили обосновать актуальность рассматриваемой проблемы для военнойтравматологии и ортопедии, а также сформировать выборку профильных пациентов, анализу которых были посвящены следующие этапы нашей работы.В рамках выполнения второго этапа исследования была решена его вторая итретья задачи. Решение второй задачи предполагало разработку рабочей классификации статических деформаций позвоночно-тазового комплекса в сагиттальнойи фронтальной плоскостях, в основе которой лежит анализ особенностей клинических и морфологических проявлений дегенеративно-дистрофических изменений рассматриваемых сегментов.Анализ 110 (100%) сагиттальных рентгенограмм позвоночно-тазового комплекса, выполненных в положении стоя, позволил выявить значительный удельный вес пациентов с нарушениями сагиттальной вертикальной осанки (81,8% или90 больных).
При этом, абсолютное большинство клинических случаев (86 пациентов или 78,2%) приходилось на лиц с избыточной антеверсией таза и компенсаторным поясничным гиперлордозом (третий и четвертый типы по P. Roussouly ссоавт., 2005). Данный вариант сагиттальной статической деформации позвоночно-297тазового комплекса является основным типом вертикальной осанки у больныхрассматриваемой категории в связи с тем, что обеспечивает наилучшую компенсацию сгибательно-приводящей контрактуры пораженного артрозом тазобедренного сустава. Представленный вариант сагиттального позвоночно-тазового профиля неизбежно влечет за собой перераспределение нагрузки и, как следствие,формированиедегенеративно-дистрофическихизмененийпозвоночно-двигательных сегментов.Наиболее редким (3,6% или 4 больных) вариантом сагиттальной вертикальной статической деформации позвоночно-тазового комплекса является ретроверсия таза с формированием компенсаторного поясничного гиполордоза (первыйтип по P.
Roussouly с соавт., 2005). В этих клинических наблюдениях сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава была компенсирована посредством ретроверсии таза, уменьшения поясничного лордоза, увеличения грудного кифоза и небольшого сгибания голеней в коленных суставах в положениистоя и при ходьбе.Исследование характера и локализации дегенеративно-дистрофических изменений в пояснично-крестцовых позвоночно-двигательных сегментах не позволило выявить достоверных различий в зависимости от типа поясничного лордозаи варианта сагиттальной вертикальной осанки. Вместе с тем, сравнение числовыххарактеристик изучаемых позвоночных и тазовых параметров с данными здоровых людей (по G.Vaz с соавт., 2002) продемонстрировало значительные изменения сагиттального позвоночно-тазового баланса профильных пациентов.Полученные результаты, в целом, согласуются с большинством иностранных научных сообщений, посвященных данному вопросу.
Так, результаты исследований H. Yoshimoto с соавт. (2005) позволили выделить два типа сагиттальнойвертикальной осанки: гиполордотический и нормальный, характеризующиесяувеличением параметра PI (Yoshimoto H. et al., 2005). Напротив, K. Funayama(1989) и Y. Nakamura (1996) с соавт. приводят данные о склонности пациентов спатологией тазобедренного сустава к формированию гиперлордотической осанки,сопровождающейся увеличением антеверсии таза и усилением поясничного298лордоза (Funayama K. et al., 1989; Nakamura Y. еt al., 1996).
Схожие варианты пространственного расположения позвоночника и таза, находящихся во взаимной зависимости, приводят в своих исследованиях ряд японских ученых (Takemitsu Y. etal., 1987; Iwahara T. et al. 1988; Sato K. et al. 1989; Itoi E., 1991). В целом, полученные во время изучения типов сагиттального позвоночно-тазового профиля данные, позволили не только выделить возможные варианты вертикальной осанки,но и определить ее наиболее характерный для пациентов рассматриваемого профиля гиперлордотический тип.Анализ фронтальных позвоночно-тазовых взаимоотношений лег в основуразработки рабочей классификации, включающей 10 типов фронтальной деформации комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник. Данная классификация позволила систематизировать варианты пространственного расположения пояснично-крестцового отдела позвоночника и таза с учетом возможного перекосатазового кольца, формирования сколиотической деформации или некомпенсированного латерального отклонения позвоночника, а также разновысокости нижнихконечностей.Сравнение собственных результатов, полученных в процессе систематизации вариантов фронтальной постуральной деформации позвоночно-тазового комплекса, с данными отечественной и иностранной научной литературы свидетельствовало о значительном дополнении результатами проведенного исследованияизвестных ранее сведений о типах фронтальной статической деформации.
Так,А.А. Гайдук (2010) представил классификацию, содержащую пять типов фронтальной деформации позвоночно-тазового комплекса, характерных для детей(Гайдук А.А., 2010). Более подробная классификация фронтальных позвоночнотазовых взаимоотношений Lloyd и Eimerbrink (по Heilig D., 1978), подробно проанализированная в работе J. Juhl (2004 г.), позволяет выделить шесть вариантовкомпенсаторных изменений комплекса тазобедренный сустав – таз – позвоночник, однако не содержит вариантов с некомпенсированным латеральным отклонением позвоночника (Heilig D., 1978; Juhl J. et al., 2004).299При решении третьей задачи была построена конечно-элементная модельпозвоночника и таза, при создании которой учитывали истинные позвоночнотазовые взаимоотношения здорового человека, находящегося в положении стоя.Данная модель позволила изучить напряжения и деформации, которые возникаютв различных отделах позвоночника при статических деформациях, характерныхдля пациентов с КВС, и могут являться предпосылкой к развитию дегенеративныхизменений.В рамках выполнения третьего этапа исследования были последовательнорешены четвертая, пятая и шестая его задачи.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
