Диссертация (1154320), страница 46
Текст из файла (страница 46)
Величина нижней арки лордоза (LA), которая теоретически должнасодержать 60% величины всего поясничного лордоза, составила лишь 28° при норме для пациентки (по результатам измерения ее PI) 55±7° (Крутько А.В., 2016; LeHuec J.C., 2011). Наличие сагиттального дисбаланса привело к проявлению распространенных дегенеративно-дистрофических изменений в межпозвонковых дискахчетырех нижних поясничных сегментов с развитием болевого вертебро- и дискогенного синдромов.Представленное клиническое наблюдение иллюстрирует последствия отказаот практического применения положений разработанного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения: была выполнена имплантация чашкиэндопротеза в «привычное» положение (на 2,4 см выше анатомического центра ротации правого тазобедренного сустава) у пациентки с сохраненными компенсаторными возможностями позвоночника, а также не была выполнена коррекции сагиттального профиля позвоночника с последующей его стабилизацией, что могло послужить причиной развития сагиттального дисбаланса с явлений остеохондроза сболевым синдромом.Таким образом, проведенный комплексный анализ показателей, характеризующих субъективную оценку больным достигнутых результатов лечения, а такжеданные бального опросника W.
Harris у профильных пациентов в отдаленные срокипосле выполнения эндопротезирования тазобедренного сустава, свидетельствуют опреобладании хороших отдаленных исходов лечения у пациентов после применения разработанного комплексного алгоритма выбора рациональной тактики хирургического лечения больных с сочетанными дегенеративно-дистрофическими пора-283жениями тазобедренного сустава и позвоночника и подтверждают его эффективность.8.6 Обоснование системы диагностики и выбора рациональной тактикихирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом в ВМОМО РФВ предыдущих разделах исследования была определена доля пациентов скоксо-вертебральным синдромом среди больных, госпитализированных в клиникувоенной травматологии и ортопедии ВМедА для эндопротезирования тазобедренного сустава; установлены основные клинико-статистические характеристикивходящего потока пациентов с дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренного сустава, поступающего в ВМО МО РФ центрального подчинения дляоказания специализированной, в том числе высокотехнологичной травматологоортопедической помощи; представлена рабочая классификация статических деформаций позвоночно-тазового комплекса в сагиттальной и фронтальной плоскостях; а также разработаны и внедрены в клиническую практику научно обоснованный алгоритм комплексной диагностики конкордантных дегенеративнодистрофических изменений тазобедренных суставов и позвоночника и алгоритмвыбора рациональной тактики хирургического лечения профильных пациентов.Клиническая эффективность предложенных хирургических подходов была подтверждена сравнительным анализом достигнутых анатомо-функциональных результатов.Поиск рациональных путей внедрения рассмотренных диагностических илечебных методик необходимо обосновать с организационной точки зрения.
Сэтой целью следует ответить на ряд вопросов, связанных с рациональным эшелонированием диагностической части специализированной помощи, оказываемой попрофилю «травматология и ортопедия» пациентам с коксо-вертебральным син-284дромом; а также определить место реализации разработанных подходов к хирургическому лечению профильных больных в территориальной системе ВМО МОРФ.Полученные результаты исследований послужили основанием для разработки и внедрения в клиническую практику научно обоснованного алгоритма диагностики коксо-вертебрального синдрома, реализация которого в ВМО МО РФразличного уровня осуществляется в следующем порядке.
В случае обращенияпациента с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренногосустава и позвоночника в военно-медицинские организации, не оснащенные компьютерным и магнитно-резонансным томографами, необходимо выполнить клинико-неврологическое обследование, включающее обязательную консультациюортопеда-вертебролога (нейрохирурга), рентгенографию позвоночно-тазовогокомплекса в прямой передне-задней и боковой проекциях в положении стоя, атакже обзорную передне-заднюю рентгенографию таза и рентгенографию тазобедренных суставов в боковой проекции.Таким пациентам назначается комплексное консервативное лечение (медикаментозное, лечебная физическая культура, физиотерапевтическое лечение).
Наосновании выполненных исследований производится оценка характера и выраженности морфологических изменений как в тазобедренных суставах, так и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также оценка сагиттального и фронтального баланса туловища. Она предусматривает обязательное измерение фактических, а также расчет оптимальных переменных позвоночных и тазовых параметров: наклон крестца (SS), отклонение таза (PT), поясничный лордоз (GLL),верхняя арка лордоза (UA), нижняя арка лордоза (LA) в зависимости от индивидуальных анатомических характеристик таза больного (тазобедренный угол – Pelvic incidence)Направление пациента в профильные отделения ВМО МО РФ, которые оказывают специализированную помощь по профилю «травматология и ортопедия» и«нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), для завершения обследованияи хирургического лечения производится при неэффективности консервативноголечения после стандартного предоперационного обследования, при необходимости дополненного магнитно-резонансной и компьютерной томографией (МРТ и285КТ) позвоночника.
В данных ВМО могут быть выполнены все виды эндопротезирования тазобедренного сустава, а также любые декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике.В случае поступления больных рассматриваемого профиля в военномедицинские организации МО РФ, оказывающие специализированную, в томчисле высокотехнологичную, помощь по профилю «травматология и ортопедия»и «нейрохирургия» (ВКГ ВО, ЦВКГ, ГВКГ, ВМедА), следует сразу выполнитьисчерпывающий объем требуемых диагностических процедур в соответствии сразработанным комплексным алгоритмом диагностики коксо-вертебральногосиндрома.С учетом значительного удельного веса больных, проходящих лечение вклинике военной травматологии и ортопедии ВМедА относительно всех ВМОМО РФ центрального подчинения, проведенный анализ основных клиникостатистических характеристик входящего потока пациентов с дегенеративнодистрофической патологией тазобедренного сустава, госпитализированных в клинику в 2007 – 2011 гг.
для оказания специализированной помощи, позволил интерпретировать полученные данные на весь массив профильных пациентов, поступающих ГВКГ и ЦВКГ МО РФ.Результаты анализа структуры входящего в клинику военной травматологиии ортопедии потока пациентов убедительно свидетельствуют о высокой частотевстречаемости больных с коксо-вертебральным синдромом среди лиц, поступающих на лечение по поводу коксартроза, достигающей 46,4%.
Этот факт, в сочетании с доказанным результатами исследования полиморбидным фоном профильных пациентов (89,0%), превалированием лиц пожилого (36,7%) и трудоспособного зрелого (42,3%) возраста, включая действующих военнослужащих (7,7%), атакже высокой частотой встречаемости коксартроза диспластической этиологии(40,0%) является основанием для осуществления хирургического лечения больных с коксо-вертебральным синдромом только в ВМО МО РФ окружного и центрального подчинения, которые могут оказать специализированную помощь попрофилю «травматология и ортопедия» и «нейрохирургия» и обеспечить преемственностьикомплексныйподходвеереализации(рис.8.9).286Пациенты с сочетанной дегенеративно-дистрофической патологией тазобедренногосустава и позвоночникаВМО, оснащенные КТ и МРТВМО, не оснащенные КТ и МРТГКГ ВО1.
Клинико-неврологическое обследование собязательной консультацией травматологаортопеда (вертебролога) и нейрохирурга;2. Рентгенография позвоночно-тазового комплекса в прямой переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, а также обзорная переднезадняя рентгенографию таза и рентгенография тазобедренных суставов в боковой проекции.Направление в ВМО центрального подчинениядля полноценной диагностики и проведенияоперативного леченияГВКГ, ЦВКГ, ВМедА1. Клинико-неврологическое обследование с обязательной консультацией травматолога-ортопеда (вертебролога) и нейрохирурга;2.
Рентгенография позвоночно-тазового комплекса в прямой переднезадней и боковой проекциях в положении стоя, а также обзорная переднезадняя рентгенографиятаза и рентгенография тазобедренных суставов в боковой проекции;3. Компьютерная томография;4. Магнитно-резонансная томографияОперативное лечение в соответствии с алгоритмом:1. Все виды эндопротезирования тазобедренного сустава;2. Декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующиеи корригирующие операции на позвоночнике.Реабилитационное лечение после операций на позвоночнике илиэндопротезирования тазобедренного сустава (ГВКГ, ЦВКГ, ВМедА,ЛРКЦ МО РФ, профильные санатории МО РФ)Рис.
8.9. Система диагностики и хирургического лечения пациентов с коксо-вертебральным синдромом в ВМО МО РФ287К таковым относятся Главный военный клинический госпиталь, Центральные военные клинические госпитали, профильные клиники Военно-медицинскойакадемии, а также военные клинические госпитали военного округа (ВКГ ВО).Перечисленные ВМО МО РФ обладают требуемым лечебным и диагностическимоборудованием и укомплектованы квалифицированными специалистами, необходимыми для оказания исчерпывающей хирургической помощи пациентам с сочетанием дегенеративно-дистрофической патологии тазобедренного сустава и позвоночника в соответствии с разработанным алгоритмом выбора рациональнойтактики хирургического лечения профильных больных.Таким образом, в данных ВМО МО РФ пациентам рассматриваемого профиля могут быть выполнены все виды эндопротезирования тазобедренного сустава, а также любые декомпрессивные, декомпрессивно-стабилизирующие и корригирующие операции на позвоночнике.Помимо этого, в профильных отделениях этих военных госпиталей (клиниках ВМедА) осуществляется консервативное лечение неврологических проявлений коксо-вертебрального синдрома, а также послеоперационное восстановительное лечение и медицинская реабилитация данных пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
