Диссертация (1154305), страница 20
Текст из файла (страница 20)
После приступа, который длится до 2-3 минут, удевочки отмечается общая слабость, вялость, затем девочка засыпает на несколькочасов. Перед приступами у девочки отмечается гипервозбудимость, агрессивностьк себе (кусает себя), расстройство сна.Частота приступов – трижды за последние 1,5 месяца до консультации.Anamnesis morbiАналогичные приступы появились с двухмесячного возраста. По результатамобследования подтвержден генетический диагноз.
Проведена консультация117нейрохирурга, оперативное лечение не показано. Осуществлялся подбор ПЭП вовремя повторных госпитализаций и при амбулаторном обращении родителейребенка к неврологу-эпилептологу. Полтора года назад (в возрасте ребенка 1 год)достигнутафармакоиндуцированнаяремиссияприступовнаполитерапииДепакином –хроносферой 250 мг/сут (150 мг утром и 100 мг вечером) подконтролем уровня вальпроевой кислоты в крови, орального раствора Кеппры 700мг/сут без контроля уровня леветирацетама в крови. Срыв достигнутой ремиссиисимптоматической эпилепсии произошел 4 месяца назад, когда постепенно безконтроля уровня леветирацетама в крови постепенно медленно стала наращиватьсядоза (причины в медицинской документации не указаны) орального раствораКеппры с 700 мг/сут (350 мг утром и 350 мг вечером) до 1 000 мг/сут (500 мг утроми 500 мг вечером).Anamnesis vitae.Ребенок от первой беременности у матери в возрасте 23 года.
Течениебеременности без особенностей. По УЗИ двойное обвитие пуповиной. Роды насроке гестации 40 недель, стимуляция родовой деятельности в акушерскомстационаре, длительный безводный промежуток, в связи с развитием признаковострой ишемически-гипоксической энцефалопатии плода проведено экстренноеродоразрешение путем операции кесарева сечения в условиях спинальнойанестезии.
Девочка закричала сразу, масса тела 3 959 г., к груди не прикладывалась,с первых дней жизни на искусственном вскармливании.Результаты обследований.Соматический статус. Наличие поражения кожи в виде крупноголевостороннего линейного невуса (гамартомы) на коже лба, переносицы, носа,периокулярной области, щеки и шеи; Невус увеличивается постепенно по мерероста ребенка, но без изменения топики и внешнего вида. В остальном безособенностей.118Неврологический статус.ЧМН: зрачки округлые, без асимметрии сторон, сходящееся косоглазиеслева, за игрушкой следит, слух сохранен, расстройств чувствительности на лиценет, мимическая мускулатура интактна, бульбарных нарушений нет. Двигательнаясфера: девочка самостоятельно ходит, чуть покачиваясь, но уверенно ходит споддержкой за одну ручку, центральный гемипарез справа со снижениеммышечной силы в правых конечностях до 4 баллов, гемианизорефлексией справа.Правосторонняягемигипостезия.Тазовыефункцииконтролирует,ногигиенические навыки не привиты (мочеиспускание и дефекация в памперс).Менингеальных знаков нет, тазовых нарушений нет.
Задержка психоречевогоразвития.Данные дополнительных методов обследованияКонсультация генетика: установлен наследственный нейрокожный синдромШиммельпеннинга-Фейершейна-Мимса (OMIM: 163200; линейный невус сальныхжелез + аномалии развития центральной нервной системы + эпилепсия + задержкапсихоречевого развития+ офтальмологические аномалии), спорадический случай.Кариотипирование (G- окраска) – кариотип нормальный, женский.МРТ головного мозга: поражение головного мозга в виде левостороннейгемимегалэнцефалии,перивентрикулярнойгетеротопиисероговеществаголовного мозга в левой лобной и теменных областях,По данным видео-ЭЭГ-мониторинга нарастание индекса фокальнойэпилептиформнойактивностисфеноменомвторичнойбилатеральнойсинхронизации и вторичной генерализации, с индексом эпилептиформнойактивности до 100% сна.ТЛМ вальпроевой кислоты – в терапевтическом коридоре.ТЛМ леветирацетама – токсический уровень 52 мкг/мл (норма 6–20 мкг/мл)на фоне приема 1 000 мг в сутки.119ТерапияПрием Депакина-хроносферы продолжен в прежней дозе 250 мг/сут (150 мгутром и 100 мг вечером).При снижении дозы Кеппры от 1 000 мг до 700 мг в сутки приступысохранялись, при повторном исследовании через 3 месяца в крови определентоксический уровень леветирацетама 43 мкг/мл (норма 6–20 мкг/мл), сохранялисьпроявления НР со стороны ЦНС (гипервозбудимость, агрессивность, расстройствосна), что послужило основанием для дальнейшего снижения дозы Кеппры до 500мг в сутки с переводом с 2-х на 3-х кратный прием меньшими дозами.
Через месяцНР купированы (нормализовалось настроение, купирована агрессивность иаутоагрессия, дневной сон спокойный, ночной сон спокойный (по даннымдневника наблюдения за состоянием ребенка).Удевочкисохраняетсяклиниканегрубогоречевогорегресса(преимущественно экспрессивной речи) после перенесенного эпизода повторнойкумуляции леветирацетама и аггравации НР со стороны ЦНС, включаяэпилептические припадки.Обсуждение. Данный клинический пример демонстрирует появление НР нафоне приема леветирацетама, назначенного ребенку в дозе, немного превышающеймаксимальную суточную дозу (назначение Кеппры 1000 мг в сутки ребенку в 2 года3 месяца с весом 15 кг является передозировкой, так как назначено 66,7 мг/кг, амаксимальная суточная доза в соответствии с инструкцией по применению – 60мг/кг в сутки). Вероятно, лечащий врач увеличил дозу Кеппры на фоне ремиссииэпилепсии в связи с нарастанием веса ребенка.
Назначение Кеппры всреднетерапевтической дозе 33,3 мг/кг в сутки привело к снижению концентрациилеветирацетама в крови до терапевтического уровня, купированию НР, в том числеаггравации припадков, развитие которой могло привести к необоснованнойдиагностике фармакорезистентности. Выявленные НР (аггравация припадков,гипервозбудимость, агрессивность, расстройство сна) являются дозозависимымиНР типа А, ожидаемыми (указаны в инструкции), степень достоверности по шкале120Наранжо – 9 баллов (определенная). Появление припадков эпилепсии на фонеранее успешной терапии, после увеличения дозы ПЭП, в первую очередь требуетисключения аггравации припадков как НР ПЭП. Важным подспорьем в этом случаеявляется проведение ТЛМ.Ламотриджин. Анализ сведений о 85 пациентах, получающих ламотриджинпоказал, что НР зарегистрированы у 21 пациента (24,71 %).
НР относились к типуА в 88,24 % случаев, к типу В – 11,76 %. Вероятность возникновения связи приемаламотриджина и развития НР составила 5,6±0,3 балла по шкале Наранжо(вероятная).В структуре НР ламотриджина наиболее часто зарегистрированы НР состороны со стороны кожи в виде дерматита (10/85; 11, 76%). (Рисунок 12).Рисунок 12 – Частота развития НПР на фоне приема ламотриджинаНР со стороны ЦНС зарегистрированы у 8,24% пациентов: аггравацияприпадков (3/85; 3,53 %), гипервозбудимость (2/85; 2,35 %), головокружение исонливость по 1 случаю (по 1,18 %).Лакосамид. Количество пациентов, получающих лакосамид, в исследуемойвыборке было невелико, всего 16 человек.
Из них развитие НР зарегистрировано у8 пациентов, что составляет 50%. Нарушения ритма сердца в виде синусовойбрадиаритмии и аггравация припадков встречалась с одинаковой частотой (по 2/16;12112,5 %). Диспепсия, гипонатриемия, гипотония и диплопия зарегистрированы поодному случаю каждый (по 1/16; 6,25 %).Проведение оценки НР проанализированных ПЭП в зависимости от ихвлияния на различные органы и системы показало, что ожирение при приемевальпроатов (92/682; 13,49 %) статистически значимо чаще развивалось посравнению с карбамазепином (χ2 = 32,78; р < 0,05), топираматом (χ2 = 21,74;р < 0,05), окскарбазепином (χ2 = 14,33; р < 0,05), леветирацетамом (χ2 = 19,67;р < 0,05) и ламотриджином (χ2 = 11,32; р < 0,05).Алопеция зарегистрирована только при приеме вальпроатов (60/682; 8,8%),что статистически значимо чаще по сравнению с кабамазепином (χ2 = 21,6;р < 0,05), топираматом (χ2 = 14,29; р < 0,05), окскарбазепином (χ2 = 9,4; р < 0,05),леветирацетамом (χ2 = 12,92; р < 0,05) и ламотриджином (χ2 = 7,41; р < 0,05).Кожная сыпь (НР «дерматит») наиболее часто зарегистрирована при приемеламотриджина (10/85; 11,76 %).
Это статистически значимо чаще по сравнению счастотой развития кожной сыпи на фоне применения карбамазепина – 3,59 %(χ2 = 6,86; р < 0,05), вальпроатов – 1,03% (χ2 = 35,6; р < 0,05), топирамата – 1,82 %(χ2 = 9,87; р < 0,05) и леветирацетама – 0,67% (χ2 = 13,19; р < 0,05).
Частотаразвития кожной сыпи на фоне применения окскарбазепина (4,63%) статистическизначимо не отличалась (χ2 = 2,87; р > 0,05) (Таблица 18).Желудочно-кишечные расстройства, к которым относятся дискомфорт вобласти желудка, тошнота, рвота, повышение или снижение аппетита, запор,понос, боли в животе, наиболее часто зарегистрированы на фоне примевальпроатов (106/682; 15,54 %). Частота развития НР со стороны желудочно –кишечного тракта на фоне приема вальпроатов статистически значимо вышетопирамата – 6,06% (χ2 = 8,09; р < 0,05), окскарбазепина – 5,56% (χ2 = 6,14;р < 0,05), ламотриджина – 2,35% (χ2 = 9,01; р < 0,05), карбамазепина – 1,59%(χ2 = 28,84; р < 0,05), леветирацетама – 1,34% (χ2 = 18,31; р < 0,05) (Таблица 19).122Таблица 18 – Частота развития кожной сыпи (НР «дерматит»)ПЭПКоличествопациентоввсегоЛамотриджинКарбамазепинВальпроатыОкскарбазепинТопираматЛеветирацетам85251682108165149Количествопациентов сНР –"дерматит"1097531%χ2р11,763,591,034,631,820,676,8635,62,879,8713,190,00880,000010,09020,00170,0003Таблица 19 – Частота развития желудочно – кишечных расстройств на фонеприменения ПЭПКоличествопациентоввсегоКоличествопациентовс НР –ЖКТ%Вальпроаты68210615,54Топирамат16510Окскарбазепин108ЛамотриджинПЭПχ2р6,068,090,004465,566,140,01328522,359,010,0027Карбамазепин25141,5928,840,00001Леветирацетам14921,3418,310,00001Когнитивные расстройства статистически значимо чаще регистрировалисьна фоне приема топирамата (14/165; 8,48%) по сравнению с вальпроатами – 3,23 %(χ2 = 8,05; р < 0,05), леветирацетамом – 1,34 % (χ2 = 7,49; р < 0,05), карбамазепином– 0,4 % (χ2 = 17,17; р < 0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
