Диссертация (1154305), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Наследственность не отягощена. Пациентка имеет 3 детей,приступы у них отрицает. Страдает гипертонической болезнью, получаетиндапамид и престариум. В 1998 г. перенесла холецистэктомию по поводу ЖКБ.Результаты обследований.Соматический статус. Без особенностей.Неврологический статус. Женщина в сознании, но заторможена, путаетдаты. Речь смазанная, медленная, с незначительными элементами скандирования.Дисфония, голос с носовым оттенком, дисфагия. Выраженные когнитивныерасстройства на стадии деменции 2 ст.: фамилию, имя и отчество пишет медленно,длительно думает, допускает ошибки, исправить не может, микрография, неровнаястрока. Рисование домика и тест срисовывания двух фигур нарушен (Рисунок 8).109Рисунок 8 – Результаты тестирования пациенткиСлева – во время первого визита; справа – после снижения дозы ПЭП икоррекции НРТест на запоминание 3-х слов – непосредственное запоминание трехдвухсложных слов возможно, но после кратковременного отвлечения вниманияпациентки, воспроизводит только 1 слово, 2 слова не воспроизводит даже приподсказках и наводящих вопросах.
Называет другие слова. Походка шаркающая инеустойчивая, флексорная поза при ходьбе, руки опушены, ахейрокинез, треморкистей рук негрубый, с незначительной асимметрией, при вытянутых вперед руках.Гипомимия выраженная, не может улыбаться, не может поднять брови, негрубыйпарез взора, преимущественно вверх. Язык из полости рта выдвигает с трудом,видимых атрофий и фасцуикуляций языка нет.
Мягкое небо провисает, глоточныерефлексы угнетены. Мышечный тонус дистоничен, повышен преимущественно ваксиальной мускулатуре. Пальценосовая проба с дисметрией. Пяточноколеннауюпробу не выполняет из-за слабости (скованности?) нижних конечностей. В позеРомберганеустойчива,срискомпадениявперед–назад.Расстройствчувствительности нет. Запоров нет.Данные дополнительных методов обследованияМРТголовногомозга–выявленыпризнакимелкоочаговыхпосттравматических кистозно-глиозно-атрофических изменений в следствиетравматизации при повторных ГТКП в анамнезе. Объемы гиппокампов безасимметрии, данных за мезиальный темпоральных склероз при волюметриигиппокампов и МР-спектроскопии не выявлено. Поражения мозга, характерногодля болезни Паркинсона, не выявлено.110ТЛМ фенобарбитал – 38 мкг/мл (норма 10–40 мкг/мл) на фоне приемабензонала 200 мг в сутки.ТЛМ вальпроевой кислоты – 95 мкг/мл (норма 50–100 мкг/мл) на фонеприема Депакин – хроно 2 000 мг/сут.ТерапияДоза Депакина-хроно снижена до 1 000 мг в сутки, доза бензонала сниженадо 50 мг в сутки в течение 2 месяцев.Проведена терапия вальпроат-индуцированных НР (курс внутривенныхинфузий левокарнитина, внутрь препараты урсодезоксихолевой кислоты в течении1 месяца).Наэтомзарегистрировано,фонесостояниеуменьшиласьпациенткивыраженныхулучшилось:когнитивныхприступовнерасстройств(улучшилась память, письмо, речь), уменьшилась выраженность акинетикоригидного синдрома и постуральных нарушений (женщина стала самостоятельноодеваться/раздеваться, стала выходить на улицу гулять, где активно общается ссоседками, давала интервью местному телеканалу о проблемах организациипридомового двора, появился интерес к просмотру сериалов и новостей потелевизору, к решению кроссвордов), уменьшилась выраженность храпа и апноэ вовремя ночного сна, уменьшилась выраженность тремора.
На приеме женщина вясном сознании, ориентирована в месте, времени и собственной личности, общийфон настроения хороший, улыбается во время консультации, активно идет наконтакт с врачом, настроена оптимистично, на лице макияж.Обсуждение. Диагностика НР вальпроевой кислоты и барбитуратов состороны ЦНС может быть затруднительной для врача, так как симптомы НРнапоминают как проявления основного заболевания, так и новых, вероятностькоторых у пациентов пожилого возраста весьма велика. В этом случае решающуюроль играют знания врача о характере вероятных НР и дополнительные методыобследования, включающие ТЛМ. Выявленные НР (когнитивные нарушения,нарушенияэмоционально-волевойсферы,тремор,экстрапирамидные111расстройства) являются ожидаемыми (указаны в инструкции), типа А, степеньдостоверности по шкале Наранжо – 9 баллов (определенна).Эффективность терапии вальпроат-индуцированных НР (курс внутривенныхинфузийлевокарнитина,внутрьпрепаратыурсодезоксихолевойкислоты)объясняется одним из механизмов развития НР вальпроатов [117].
Прихронической интоксикации препаратами вальпроевой кислоты снижение уровня Lкарнитина в сыворотке происходит по двум различным механизмам. Во-первых,вальпроевая кислота соединяется с L-карнитином, формируя вальпроил-карнитин,который свободно выделяется с мочой. Во-вторых, при длительном приемевальпроевой кислоты снижается почечная реабсорбция свободного карнитина иацилкарнитина.
Дефицит L-карнитина влияет на митохондриальный метаболизмвальпроевойкислотыаденозинтрифосфорнойгипераммониемии,впечени,кислотывальпроатприводя(АТФ).–Этимкнарушениюобъясняетсяиндуцированойисинтезаразвитиегипераммониемическойэнцефалопатии, аггравации эпилептических приступов и эпилептического статусас поведенческими и когнитивными нарушениями и в итоге – отека головного мозга[246]. Нарушение обмена L-карнитина возможно при длительном приеме каксреднетерапевтических, так и высоких доз препаратов вальпроевой кислоты, атакже в случаях острой интоксикации вальпроевой кислотой [114].Карбамазепин. На фоне применения карбамазепина НР зарегистрированы в25,9 % случаев (65/251).
НР относились к типу А в 96,41 % случаев, к типу В –3,59 %. Вероятность возникновения связи приема карбамазепина и развития НРсоставила 6,8±0,72 балла по шкале Наранжо (вероятная).С наибольшей частотой зарегистрированы НР со стороны ЦНС: сонливость(13/251; 5,18 %), атаксия (12/251; 4,78 %), головокружение (10/251; 3,98 %),аггравация приступов (7/251; 2,79 %), диплопия (7/251; 2,79 %), миоклонии (6/251;2,39 %), энцефалопатия (3/251; 1,20 %), когнитивные нарушения (1/251; 0,4 %).Суммарно НР со стороны ЦНС зарегистрированы у 23,51 % пациентов,принимающих карбамазепин (Рисунок 9).112Рисунок 9 – Структура и частота развития НР при приеме карбамазепинаНарушения со стороны кожи и ее производных были представлены кожнойсыпью у 9 пациентов из 251 (3,59 %).НР со стороны сердечно-сосудистой системы в виде нарушений ритма сердцазарегистрированы в 7 случаях из 251(2,79 %).Гипонатриемия, лейкопения зарегистрированы по 2 случая каждый (0,8 %).НР со стороны психо-эмоциональной сферы и тремор рук – по одному случаю(0,4 %).Окскарбазепин.
Частота развития НР на фоне применения окскарбазепинасоставила 27,78 %. НР относились к типу А в 95,41 % случаев, к типу В – 4,59 %.Вероятность возникновения связи приема окскарбазепина и развития НР составила6,6±0,68 балла по шкале Наранжо (вероятная).Наибольшая частота регистрации отмечалась со стороны ЦНС (аггравацияприпадков (9/109; 8,26 %)), со стороны кожи (дерматит (5/109; 4,59 %), сердечнососудистой системы (нарушения ритма сердца 5/109; 4,59 %). Окскарбазепин113позиционируется как более безопасный, по сравнению с карбамазепинм, ПЭП.Окскарбазепин является производным карбамазепина, не образует карбамазепин10,11-эпоксид, чем обусловлены его лучшая переносимость [95]. Однако в нашемисследовании сравнение, в целом, не выявило статистически значимой разницымежду частотой развития НР на фоне приема карбамазепина и окскарбазепина(χ2 = 0,08; р > 0,05) (Таблица 16).Таблица 16 – Сравнение частоты развития НПР карбамазепина и окскарбазепинаНПРПЭПВсего,чел.абс.%Карбамазепин2516525,9Окскарбазепин10830χ2р0,080,778127,78При этом, сравнение структуры НР карбамазепина и окскарбазепина выявилостатистически значимое снижение развития атаксии на фоне примененияокскарбазепина (χ2 = 5,14; р < 0,05).
По другим НР, таким как дерматит,сонливость, головокружение, нарушения ритма сердца, диплопия, энцефалопатиястатистически значимой разницы не было (р > 0,05) (Таблица 17). Напротив,частота аггравации эпилептических припадков была статистически значимо вышена фоне применения окскарбазепина (χ2 = 4,8; р < 0,05).Топирамат. Анализ частоты регистрации НР на фоне применениятопирамата показал, что в целом частота регистрации НР составляет 43,64%(72/165) и статистически значимо не отличается от частоты регистрации НР приприеме вальпроатов (χ2 = 0,25; р > 0,05). НР относились к типу А в 98,18% случаев,к типу В – 1,82%. Вероятность возникновения связи приема топирамата и развитияНР составила 6,3±0,82 балла по шкале Наранжо (вероятная).114Таблица 17 – Сравнение частоты развития НР карбамазепина и окскарбазепинаНПРСонливостьАтаксияГоловокружениеДерматитАггравацияНарушенияритма сердцаДиплопияЭнцефалопатияКарбамазепин(n=251)Абс.%135,18124,78Окскарбазепин(n=109)Абс.%43,6700,0010973,983,592,792591,834,598,267732,792,791,205104,590,920,00χ2р0,355,141,030,164,80,55290,02340,31070,66460,02850,710,39991,181,30,27730,2546Наиболее часто регистрировались НР со стороны ЦНС, в целом, у 20,61 %пациентов (Рисунок 10): когнитивные нарушения (14/165; 8,48 %), аггравацияприпадков, энцефалопатия и височный синдром Ландольта зарегистрированы содинаковой частотой (по 6/165; 3,64 % каждый), головокружение (2/165; 1,21 %).Со стороны психо – эмоциональной сферы НР зарегистрированы у 6,67 %пациентов:эмоциональныерасстройстваидепрессия(8/165;4,85 %),раздражительность, агрессия и непослушание (3/165; 1,82 %).Со стороны мочевыделительной системы отмечено развитие оксалурии(11/165; 6,67 %).Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта проявились снижениемаппетита (5/165; 3,03 %), явлениями диспепсии (3/165; 1,82 %), гастро/гепатопатии(2/165; 1,21 %).
Снижение массы тела отмечено в 12/165 (7,27 %) случаях.Нарушения со стороны кожи и ее производных были представлены кожнойсыпью у 3 пациентов из 165 (1,82 %).115Рисунок 10 – Структура и частота развития НР на фоне приема топираматаЛеветирацетам.ЧастотарегистрацииНРнафонеприменениялеветирацетама составила 36,91 %. НР относились к типу А в 100 % случаев.Вероятность возникновения связи приема леветирацетама и развития НР составила6,42±0,51 балла по шкале Наранжо (вероятная).В структуре НР леветирацетама наиболее часто зарегистрированы НР состороны ЦНС, в целом, у 28,86 % пациентов: аггравация припадков эпилепсии(21/149; 14,09 %), гипервозбудимость (11/149; 7,38 %), сонливость (6/149; 4,03 %),зрительные галлюцинации (3/149; 2,01 %), когнитивные нарушения (2/149; 1,34 %).Со стороны психоэмоциональной сферы НР зарегистрированы у 12,75 %пациентов: раздражительность и агрессия (16/149; 10,74 %), эмоциональныерасстройства и депрессии (3/149; 2,01 %).Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечено развитие нарушенийритма сердца у 6/149 пациентов (4,03 %).Со стороны мочевыделительной системы отмечено развитие нефропатии(протеинурии) в 3 случаях (2,01 %) и оксалурии в 1 случае (0,67 %) (Рисунок 11).116Рисунок 11 – Частота развития НПР на фоне приема леветирацетамаКлинический пример №4Пациентка Г.В.И., 2 года 7 мес.Диагноз: G40.2 Симптоматическая фокальная левополушарная эпилепсия спростыми и комплексными окуломоторными и соматомоторными приступами.Фоновое заболевание: Q85.8 Наследственный нейрокожный синдромШиммельпеннинга-Фейершейна-Мимса (OMIM: 163200; линейный невус сальныхжелез + аномалии развития центральной нервной системы + эпилепсия + задержкапсихоречевого развития+ офтальмологические аномалии), спорадический случай.Жалобы: на приступы в виде с насильственного дистонического поворотаголовы ребенка в сторону, замиранием взгляда, затруднением контакта сокружающим миром, появлением «квакающих» звуков, напоминающих икание,подтекание слюны из угла рта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
