Диссертация (1154305), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Однако за анализируемый периодзначительный рост потребления отмечается для леветирацетама – в 12,6 раз (от 1,52до 19,21 DDDs/1000 льготополучателей в день в 2011 и в 2014 годусоответственно), лакосамида – в 8 раз (от 0,78 до 6,16 DDDs/1000льготополучателей в день в 2011 и в 2014 годах соответственно), окскарбазепина –в 2,7 раза (от 2,45 до 6,62 DDDs/1000 льготополучателей в день в 2011 и в 2014годах соответственно), ламотриджина – в 1,43 раза (от 12,16 до 17,43 DDDs/1000льготополучателей в день в 2011 и в 2014 годах соответственно).
Полученные намиданные коррелируют с результатами оценки потребления ПЭП в Израиле, где запериод2010–2014гг.наибольшийростиспользованиянаблюдалсяуламотриджина (33 %) и окскарбазепина (31 %), хотя, в целом, использованиестарых ПЭП было более высоким по сравнению с использованием новых ПЭП [133].82ПЭП III поколения в меньшей степени подвержены лекарственномувзаимодействию, поскольку они имеют более благоприятную фармакокинетику:многие из них минимально или вообще не связываются с альбумином плазмыкрови и/или элиминируются преимущественно почками, без участия системыцитохрома P450. В целом считается, что более новые молекулы вызывают меньшеНР и более управляемы [155].
Но эти сведения требуют уточнения, так какограниченная длительность исследований не позволяет выявить отсроченные НР.Поскольку об эффективности и безопасности ПЭП III поколения сообщаетсятолько по сравнению с плацебо, информация о том, что эти ПЭП имеют болеевысокий профиль безопасности, чем ПЭП I и II поколений, нуждается вдальнейшем изучении [219].Проведенный в рамках настоящего исследования частотный анализсвидетельствует о том, что, в целом, частота назначения вальпроатов вКрасноярском крае статистически значимо (р < 0,05) является наибольшей посравнению с частотой назначения других ПЭП и составляет 60,85 % (Таблица 13).Таблица 13 – Частота назначения ПЭП в Красноярском краеПЭПВальпроатыКарбамазепинТопираматБензобарбиталЛамотриджинФенобарбиталКоличествопациентов (n=2059)Абс%125360,8552125,3035317,141919,281316,3670,34χ2р214,41372,056000,16710,33996,990,000010,000010,000010,000010,00001Анализ частоты назначения ПЭП в зависимости от формы эпилепсии(Рисунок 3) также свидетельствует, что частота назначения вальпроатов быластатистически значимо выше частоты назначения других ПЭП (приложение 2).83Рисунок 3 – Частотный анализ назначения ПЭП в зависимости от формыэпилепсииЧастота назначения карбамазепина статистически значимо (р < 0,05) вышепри лечении генерализованной идиопатической эпилепсии G40.3 по сравнению слокализованнымиформамиG40.0,G40.1,G40.2,G40.6,чтовызываетопределенную тревогу в связи с риском развития карбамазепин – индуцированнойаггравации абсансов и миоклонических припадков при генерализованныхидиопатических эпилепсиях (G40.3), особенно при юношеской миоклоническойэпилепсии (синдром Герпина – Янца), составляющей более 2/3 в данной группепациентов [124].Частота назначения топирамата статистически была значимо выше (р < 0,05)при лечении G40.2 (локализованная (фокальная) симптоматическая эпилепсия иэпилептическиесиндромыскомплекснымифокальнымисудорожнымиприпадками) по сравнению с G40.3 (генерализованная идиопатическая эпилепсияи эпилептические синдромы) и G40.5 (особые эпилептические синдромы).Таким образом, анализ потребления ПЭП пациентами, страдающимиэпилепсией, в амбулаторных условиях Красноярского края показал, что в течение2011–2014 гг.
препараты вальпроевой кислоты преобладали как в стоимостном инатуральном выражении, так и при оценке уровня потребления и частоты84назначения. На втором месте по частоте назначения находился карбамазепин, а поуровню потребления – бензобарбитал. Уровень потребления ПЭП III поколения скаждым годом увеличивается, но, как и в других странах, значительно уступаетуровню использования ПЭП I и II поколений. Необходимы дополнительныеисследования для анализа причин сложившейся ситуации с новыми ПЭП. С цельюсокращения потребления ПЭП с неблагоприятным профилем безопасностинеобходимо проведение обучающих семинаров для врачей неврологов ипсихиатров, оказывающих медицинскую помощь рассматриваемой категориибольных, а также для врачей первичного звена здравоохранения (педиатры,терапевты, врачи общей практики) отдаленных регионов Красноярского края снизкой укомплектованностью специалистами психоневрологического профиля.3.1.2.
Розничные продажи противоэпилептических препаратовНесмотря на то, что пациенты с эпилепсией имеют право на бесплатноеполучение ЛП, многие пациенты также приобретают ПЭП за личные средства. Дляанализа розничных продаж ПЭП, приобретаемых за личные средства пациентов,былпроведенсравнительныйанализпродажПЭПваптечнойсетиГосударственное предприятие Красноярского края «Губернские аптеки» (ГПКК«Губернские аптеки») за 2011 и 2015 гг., которая представляет собой сетьгосударственных аптек и аптечных пунктов, объединяющую 131 аптеку, 26аптечных киосков и 100 аптечных пунктов, расположенных на территорииКрасноярского края, включая удаленные труднодоступные территории.В стоимостном выражении в 2011 г. наибольшие продажи отмечались дляпрепаратоввальпроевойкислоты(35,13 %),карбамазепина(22,05 %)ибензобарбитала (13,55 %), а в 2015 г.
доминировали продажи препаратовпрегабалина (40,56 %), вальпроевой кислоты (21,59 %), карбамазепина (8,34 %).В натуральном выражении в 2011 г. наибольшие продажи отмечались дляпрепаратов карбамазепина (32,13 %), бензобарбитала (28,20 %), фенобарбитала(17,89 %), а в 2015 г.
– препаратов карбамазепина (31,24 %), прегабалина (20,86 %),вальпроевой кислоты (14,73 %).85Общая стоимость продаж ПЭП выросла от 3,85 млн. руб. в 2011 г. до 23,32млн. руб. в 2015 г. Средняя стоимость упаковки ПЭП составляла 157,63 руб. и474,15 руб. в 2011 г. и в 2015 г. соответственно. Увеличение более чем в 3 разасредней стоимости упаковки ПЭП связано с преимущественными продажами ПЭПимпортного производства.Обращает на себя внимание существенная доля продаж прегабалина в 2015 г.– ЛП, который является широко применяющимся в неврологической практике не вкачестве ПЭП, а в качестве препарата выбора при лечении нейропатической болии тревожных расстройств [207]. Но, даже при исключении продаж прегабалина изсравнительного анализа, общая стоимость продаж ПЭП в 2015 г. выше, чем в2011 г.
в 3,6 раза (13,86 млн. руб. и 3,85 в млн. руб. соответственно).Растущие продажи и растущая средняя стоимость упаковки ПЭП косвеннымобразом свидетельствует о неудовлетворенности пациентов предоставляемымбесплатным лекарственным обеспечением и предпочтением выбора оригинальныхПЭП с целью исключением срыва достигнутой фармакоиндуцированной ремиссииприпадков при переходе «бренд – генерик», «генерик – бренд».Таким образом, вальпроаты являются как лидерами потребления, так илидерами продаж ПЭП на территории Красноярского края за анализируемые годы,поэтому поиск технологий применения вальпроатов, обеспечивающих повышениеэффективности и безопасности лечения эпилепсии, является актуальной задачейреальной клинической практики.3.1.3.
Оценка частоты выписывания препаратов для детей, страдающихэпилепсией, в режиме «off – label»В 2014 г. детям, страдающим эпилепсией, было выписано 5639 рецептов, изних на вальпроаты – 3 610 (64,02 %) рецептов, леветирацетам – 683 (12,1 %)рецепта, топирамат – 624 (11,07 %) рецепта, ламотриджин – 263 (4,7 %) рецепта,окскарбамазепин – 261 (4,63 %) рецепт, карбамазепин – 89 (1,58 %) рецептов,клоназепам – 53 (0,94 %) рецепта, лакосамид – 40 (0,71 %) рецептов, этосуксимид– 16 (0,28 %) рецептов.86Использование ЛП у детей в возрасте, официально не разрешенном винструкциипоприменениюилипопоказаниям,неутверждённымгосударственными регулирующими органами, получило наименование «off-label»(англ.).
Рецепты на ПЭП, выписанные без соблюдения возрастных ограниченийсоставили 2,3%. Наибольшая доля выписанных рецептов в формате «off-label»отмечена для препарата лакосамида (торговое наименование «Вимпат»),противопоказанного детям до 16 лет: из 40 выписанных рецептов 32 (80 %) несоответствовали возрастным ограничениям. Количество «off-label» рецептовсоставило для леветирацетама – 55 рецептов из 683 (8,05 %), ламотриджина – 12 из263 рецептов (4,56 %), топирамата – 10 из 624 рецептов (1,6 %), карбамазепина – 1из 89 рецептов (1,12 %).Можно предположить, что назначение ПЭП без учета возрастныхограничений вызвано наличием у пациентов фармакорезистентной эпилепсии иликаких-то иных, связанных с болезнью, особенностей [155].
В странах Европы этоне является незаконным и может быть клинически приемлемым, но связано с рядомклинических (отсутствие информации об эффективности и безопасностиприменения) и этических проблем [208]. В России назначение ЛП понезарегистрированным показаниям является до конца не решенной проблемой. Содной стороны, противопоказания, в том числе по возрасту, не являются поводомдля запрета выписывания рецепта [82]. С другой стороны, ряд специалистовсчитают, что, если безопасность и эффективность ЛП не установлена попоказаниям, по которым его применяют, то назначение является нарушением 238й статьи Уголовного кодекса «Нарушение требований безопасности для жизни издоровья потребителя» и статьи 14 Административного кодекса [14; 91].Клиническими последствиями назначения ЛП «off – label» могут бытьразвитие НР, прогрессирование болезни, связанные с невозможностью соблюденияточности дозировок, в том числе из-за отсутствия проведенных клиническихисследований в детской популяции.
Известно, что в случае назначения ЛП «offlabel» 70% осложнений требуют медикаментозной коррекции, а в 0,32 % случаев87могут развиваться летальные исходы [106]. Важно, что полученный негативныйопыт применения ЛП у детей может привести к дискредитации достаточноэффективного для фармакотерапии ПЭП.Таким образом, в Красноярском крае выявлены случаи выписываниярецептов на ПЭП для детей, больных эпилепсией, без учета возрастныхограничений, частота которых в целом была невысокой и составляла 2,3 %. Однаконеобходимоусилитькомпетентностьмедицинскихифармацевтическихработников в вопросах безопасности лекарственной терапии и соблюдениязаконодательных и регулирующих положений в области фармакотерапииэпилепсии, что можно иллюстрировать собственным клиническим примером.Клинический пример №1Ребенок И.В.А., девочка, 3 года 11 мес.Жалобы: на задержку речевого развития ребенка, снижение обучаемости,стереотипно протекающие приступы на фоне суженного уровня сознания скратковременнымзатруднениемконтактаребенкасокружающими,заторможенностью, с заведением глаз вверх, длительностью до нескольких секунд;стереотипно возникающие после дневного сна (до 1–3 раз в день в зависимости отчастоты эпизодов дневного сна) приступы с пароксизмальной икотой, сужениемуровня сознания, с замедленностью движений, нарушением координациидвижений, побледнением кистей, затруднением глотания (девочка во времяприступов не может пить воду, частота которых постепенно нарастает доежедневных и нескольких раз в день).Anamnesis vitae.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
