Диссертация (1154305), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Считают нецелесообразымпередачу данных о НР 8,3 % врачей, а испытывает боязнь административных мер4,8 % опрошенных врачей.Подавляющее большинство врачей (85,2 %) часто обращаются к информациио ЛП в инструкциях по применению, но в большинстве случаев (59,1 % и 59,6 %соответственно)толькодляуточнениядозировокилекарственноговзаимодействия. С целью уточнения возможных НР к инструкциям обращаетсяменее половины (48,4 %) врачей.Знают о порядке работы «Красноярского Краевого центра мониторированиябезопасности ЛП», проводящего сбор сведений о НР из медицинских организацийКрасноярского края только 41,7 %, большая часть (58,3 %) такой информацией нерасполагают.Такимобразом,вопросыбезопасностифармакотерапииявляютсяактуальными для подавляющего большинства опрошенных врачей в Красноярскомкрае, при этом действующая система последипломного образования не всегдауделяет этому вопросу должное внимание. Следует отметить, что знания врачейневрологов региона о системе фармаконадзора статистически значимо неотличаются от таковых у врачей других специальностей, что может бытьобусловлено тем, что данная тематика не включена в систему последипломногообразования врачей, кроме клинических фармакологов.
Низкий уровень подачисведений о НР требует проведения дальнейшей работы по разработке и внедрениюалгоритмов действий врача в системе фармаконадзора и включения раздела осистеме мониторирования НР в РФ в программы последипломного образованияврачей в целом.963.3 Анализ нежелательных реакций противоэпилептических препаратов3.3.1. Характеристика пациентов с эпилепсией и эпилептическимисиндромами (по данным регистра Университетской клиники)На момент обработки данных в НЦ УК состояло на диспансерном учете 2886человек,изнихколичествопациентов,страдающихэпилепсиейиэпилептическими синдромами, составило 1 169 (40,51 %) человек.
Дети иподростки (возрастной период – с младенчества от 0 до 17 лет 11 месяцев)составили 26,2 %, возраст 9±5,6 лет. Взрослые (с 18 лет и старше) – 73,8 %, возраст32,3±12,6 года. Количество пациентов женского пола превышало количествопациентов мужского пола (54,2 % и 45,8 % соответственно), но межгрупповыеразличия не достигали статистической значимости.
Основная часть пациентовбыла представлена жителями г. Красноярска (651 человек, 48 %) и Красноярскогокрая (421 человек, 31,1 %). Среди инокраевых пациентов наибольшее количествосоставили жители Республики Хакасия (142 человека, 10,5 %), Республики Тыва(49 человек, 3,6 %), Иркутской и Томской областей – 28 (2,1 %) и 21 (1,6 %) человексоответственно. Среди пациентов НЦ УК также выделена группа жителей других(помимо Сибирского Федерального округа) регионов Российской Федерации – отМосквы до Южно-Сахалинска.
Четверо пациентов, обратившихся в НЦ УК, былигражданами стран ближнего зарубежья.Среди пациентов, страдающих эпилепсией, наиболее часто диагностированыследующие клинические формы (по МКБ Х пересмотра, 1995): G40.2 – 49,41 %,G40.9 – 22,82 %, G40.3 – 17,87 %. Формы эпилепсии G40.0, G40.8, G40.4, G40.1 иG40.5 диагностированы в 4,14 %, 2,66 %, 2,07 %, 0,66 % и 0,37 % случаевсоответственно. Формы эпилепсии G40.6 и G40.7 выявлены не были (Рисунок 4).97Рисунок 4 – Формы эпилепсии,Университетской клиникидиагностированныеупациентовСопутствующая патология диагностирована у 422 человек, что составляет31,2 % от общего количества пациентов, страдающих эпилепсией. В структуресопутствующих заболеваний наиболее часто диагностированы (по МКБ Хпересмотра, 1995) заболевания, относящиеся к VI классу – болезни нервнойсистемы (41,8 %), среди которой преобладали полиневропатии (Рисунок 5).Рисунок 5 – Структура сопутствующих заболеваний у пациентов,страдающих эпилепсиейСопутствующие заболевания, относящиеся к классу I – некоторыеинфекционные и паразитарные болезни, диагностированные у 130 пациентов(18,5 %), были представлены МКБ, относящимися к «другим вирусным болезням»,таким как инфекции, вызванные вирусом герпеса, цитомегаловирусная болезнь,98инфекционныймононуклеоз.Болезникостно-мышечнойсистемыисоединительной ткани (XIII класс) выявлены у 63 пациентов (9 %), врожденныеаномалии, пороки развития и хромосомные нарушения (XVII класс) – у 57пациентов (8,1 %), психические расстройства и расстройства поведения (VI класс)– у 43 пациентов (6,1 %).Заболевания печени с нарушением функции печени (класс XI) и заболеванияпочек (класс XIV) или иные заболевания с нарушением функции печени и почек, убольных анализируемой группы отсутствовали.3.3.2.Частотаиструктуранежелательныхреакцийпротивоэпилептических препаратовАнализ регистра пациентов НЦ УК за 2010–2015 гг.
показал, что из 1 169пациентов с эпилепсией, обратившихся в клинику за этот период, НР, вызванныеприемом ПЭП, зарегистрированы у 291 пациента, что составляет 25 %. Среди детейНР зарегистрированы у 88 пациентов из 305 (29 %), среди взрослых – у 203пациентов из 864 (23,5 %), разница недостоверна (χ2 = 1,98, р = 0,16).Доля мужчин и женщин с зарегистрированными НР составила 23,84 % и23,27 % соответственно, а доля девочек с НР превышала долю мальчиков (34,92 %и 24,44 % соответственно), хотя межгрупповые различия по полу пациентов недостигали статистической значимости (χ2 = 2,17, р=0,14).
Степень достоверностивзаимосвязи «НР – лекарство» по шкале Наранжо определена как «вероятная» исоставила 5,9±0,81 баллов в целом, а так же у детей (6,08±0,85баллов) и у взрослых(5,82±0,78). У одного пациента могли быть зарегистрированы НР более чем на одинПЭП.Клинический пример №2Пациентка Ю. Ю., 15 лет.Диагноз: G 40.3 Идиопатическая генерализованная эпилепсия: юношескаямиоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) с типичными абсансами, генерализованнымитонико-клоническими приступами.99Жалобынагенерализованныесудорожныеприступы,выраженныекогнитивные расстройства с нарушением обучаемости, ситуативную и личностнуютревожность, страхи, угнетенный фон настроения, сливную сыпь на коже лица,туловища, конечностей и повышение температуры тела до 40 0С в течение 3-хсуток.Anamnesis vitae.
Девочка – единственный ребенок в семье. До 14 летсчиталась клинически здоровой, на диспансерном учете у невролога и психиатране состояла.Anamnesis morbi. Девочке выставлен диагноз ЮМЭ за 7 месяцев донастоящего обследования в НЦ УК, назначено лечение – леветирацетам спостепенной титрацией дозы с 250 мг 2 раза в сутки до 1 000 мг 2 раза в сутки ипролонгацией терапии без динамического контроля уровня препарата в крови.
Нафоне терапии приступов не зарегистрировано в течение 2-х месяцев, но послеповышения дозы до 2 000 мг/сут. отмечено сокращение потребности в ночном сне,что не было расценено как леветирацетам-индуцированная инсомния и лечениепродолжено. Через 3 месяца от начала приема леветирацетама в дозе 2 000 мг/сут.к нарушениям сна присоединились гипервозбудимость, приступы с утратойсознания и подтеканием слюны, ретроградной амнезией приступов. Девочкаповторно проконсультирована детским неврологом, проведен ТЛМ и впервыевыявлена кумуляция уровня леветирацетама в крови до токсического уровня (более50 мкг/мл при норме 6–20 мкг/мл), но леветирацетам-индуцированные НР неидентифицированы,извещениенезаполнено,рекомендованоприемлеветирацетама в дозе 2 000 мг/сут продолжить.
В связи с учащением приступов клечению добавлен второй ПЭП – вальпроат с титрацией дозы до 1 000 мг/сут втечение месяца. Исследование уровня ВК в крови через 2 месяца от начала приемавыявило субтоксический уровень (более 90 мкг/мл при норме 50–100 мкг/мл),клиническиотмечалосьразвитиевальпроат-индуцированныхНРввидедиффузного выпадения и истончения волос, нарушений менструального цикла потипу опсоменореи, снижения уровня тромбоцитов в крови, депрессии. Жалобы100пациентки были рассмотрены лечащим врачом-неврологом, но коррекции леченияне проведено, НР не идентифицированы.
Дополнительно по поводу депрессивногосиндрома пациентке назначен пароксетин, который получала в течение месяца отначала приема в дозе 50 мг/сут, затем отменен в виду низкой эффективности и былзаменен на сертралин, также метаболизирующийся в печени с участиемизоферментов цитохрома Р450 печени. На фоне нерациональной политерапииотмечено появление и нарастание гипервозбудимости, эмоционально-волевыхнарушений, изменений поведения, что послужило обоснованием для добавления влечении (через 6 месяцев от начала терапии ПЭП) антипсихотиков (рисперидон,галоперидол).
На фоне проводимой терапии дома на каникулах днем, во времязанятий на кухне, у девочки внезапно появилось ощущение страха, на фонесуженного уровня сознания девочка позвонила отцу и сообщила о том, что ее ктото хочет убить, когда отец через несколько минут прибыл домой, девочка всостоянии суженного сознания открыла ему дверь, на ее левом запястье былаглубокая поперечная кровоточащая «царапина» ножом, девочка была возбуждена,беспокойна, прыгала по квартире, дивану, неадекватно отвечала на вопросы отца,говорила, что «она – не она», отец нашел записку, написанную дочерью губнойпомадой с сообщением о том, что «Я – не Я».
После того как девочка несколькозатихла, у нее в положении лежа на диване развился генерализованный тоникоклонический приступ длительностью до 1-2 минут, с постприступным сном. Весьэпизод с момента звонка отцу пациентка амнезировала. Была вызвана бригадаСМП, девочка госпитализирована в психоневрологический диспансер, где девочкебыли отменены все ранее принимаемые антипсихотики, но дополнительноназначен третий ПЭП – ламотриджин в дозе 50 мг/сут.
Доза леветирацетамаснижена с 2 000 мг до 1 000 мг/сут (при этом его уровень в крови также неконтролировался), продолжен прием ВК 1 000 мг/сут.Через 2 недели от начала приема ламотриджина у девочки появилась краснаясыпь с зудом с тенденцией к слиянию на коже лица, туловища и конечностей. Втечение 3-х суток отмечено нарастание выраженности сыпи с распространением на101кожу туловища, лица, с появлением отечности мягких тканей лица, появлениемотечности слизистой зева и носа, с затруднением носового дыхания, с лихорадкойдо 39 градусов, не снижающейся на фоне приема антипиретиков (Рисунок 6).Девочка осмотрена педиатром и неврологом детской поликлиники по местужительства, сделано заключение об аллергии, но рекомендации по отменеламотриджина не сделано.
Извещение о НР не заполнено. Рекомендован приемсупрастина внутрь, хотя препарат противопоказан при эпилепсии в связи сналичием потенциального проконвульсантного эффекта.Вышеизложенное побудило отца пациентки обратиться на экспертнуюконсультацию к неврологу-эпилептологу НЦ УК.Результаты обследованийСоматический статус: сохраняется генерализованная сыпь на кожеконечностей, туловища, лице, с зудом и отеками на лице, высыпания и отек вобласти слизистых носа и зева с затруднением носового дыхания, лихорадка более38 0 C. Отмечается нарушение менструального цикла (аменорея), выпадение волос,ломкость и истончение ногтей. В остальном – без особенностей.Рисунок 6 – Иллюстрации к клиническому примеру 2Неврологический статус: мышечный тонус дистоничен, повышениефизиологических рефлексов по функциональному типу, тремор пальцев кистей,102пошатывание в позе Ромберга.
Чувствительная сфера интактна. Менингеальныхсимптомов нет. Тазовых расстройств нет.Данные дополнительных методов обследованияМолекулярно-генетическое исследование: гетерозиготный носитель мутациигена изофермента Р450 печени CYP1A2 c.IVS A 734C (-163 C>A), генотип АС(медленный метаболизатор), гомозиготный носитель мутации гена изоферментаР450 печени CYP2С9 I359L(*3) A>C , генотип СС (медленный метаболизатор);гетерозиготное носительство мутации гена UGT1A1, генотип 7ТА/6ТА, имеетсяриск развития синдрома Жильбера; суммарный риск замедления метаболизмапрепаратов с печеночным и преимущественно печеночным путем метаболизмавысокий.ТЛМ вальпроевой кислоты: кумуляция вальпроевой кислоты в крови досубтоксического уровня 95,6 мкг/мл (норма 50–100 мкг/мл) на фоне приемадепакина-хроно 1 000 мг/сут;ТЛМ леветирацетама: уровень леветирацетама в терапевтическом диапазоне13,91 мкг/мл (норма 6–20 мкг/мл) на фоне приема кеппры 1 000 мг/сут.ТерапияПроведена отмена приема ламотриджина, на фоне проведения инфузионнойтерапиистемператураприменениемглюкокортикостероидовнормализовалась,нормализовалосьсыпьносовоерегрессировала,дыхание.Приемдепакина-хроно продолжен со снижением дозировки до 600 мг/сут, дозалеветирацетама снижена до 500 мг/сут.На фоне коррекции противоэпилептической терапии у пациентки отмечалсяодин генерализованный тонико-клонический припадок в утренние часы во времязанятий, длительностью менее 1 минуты, который развился в перименструальныйпериод.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
