Диссертация (1154305), страница 18
Текст из файла (страница 18)
По данным видео-ЭЭГ-мониторинга (утреннего на фоне частичнойдепривации сна) эпиактивности не выявлено.ТЛМ в динамике: концентрация вальпроевой кислоты и леветирацетама всредне-терапевтическом диапазоне.103У девочки улучшился эмоциональный фон, нормализовался сон, повысиласьуспеваемость в школе, купированы ониходистрофия и диффузная алопеция,уменьшены нарушения менструального цикла (аменорея трансформировалась вопсоменорею).ОбсуждениеПредставленный клинический пример демонстрируетт, что у девочки НРразвивались на каждый из трех назначенных ПЭП: кумуляция вальпроевой кислоты в крови до субтоксического уровня (95,6мкг/мл) на фоне приема депакина-хроно 1 000 мг/сут с развитием вальпроатиндуцированных тромбоцитопении, диффузной алопеции, нарушенийменструального цикла, депресии; ламотриджин-индуцированная генерализованная дермопатия со сливнымивысыпаниями на коже конечностей, туловища, лица, на слизистой зева, носа,с лихорадкой на фоне приема ламиктала 50 мг/сут; кумуляция леветирацетама в крови до токсического уровня (более 50 мкг/мл)на фоне приема Кеппры перорально 2 000 мг/сут с аггравациейлеветирацетам-индуцированных расстройств сна по типу инсомнии,непсихотических(эмоционально-волевых,тревожно-фобических)ипсихотических психиатрических расстройств (с бредом преследования,аутоагрессией, психомоторным возбуждением), вторичной пароксизмальнойдискинезией;Вальпроат– и леветирацетам–индуцированные НР относятся к типу А,оцениваются на 7 баллов по шкале Наранжо (вероятные), НР на ламотриджин – типВ, 6 баллов по шкале Наранжо (вероятная).Недооценка связи клинических проявлений с ПЭП – индуцированными НР,их интерпретация как проявление основного или нового психоневрологическогозаболевания привели к «фармакологическому каскаду».
Игнорирование лечащимврачом-неврологом сведений о выявлении токсического уровня леветирацетама вкрови привело к неверной интерпретации клинической картины и назначению104нерациональной политерапии ПЭП и антипсихотиков. Развитие токсических исубтоксическихконцентрацийПЭПвкровинафонеприемасреднетерапевтических доз препаратов объяснимо с позиции результатовмолекулярно-генетических исследований, свидетельствующих о принадлежностипациентки к категории медленных метаболизаторов, что важно учитывать нетолько при назначении ПЭП, но и других лекарственных препаратов с печеночными преимущественно печеночным путем метаболизма.
Игнорирование информацииоб ингибировании метаболизма ламотриджина вальпроевой кислотой [214]привела к несоблюдению рекомендаций по более медленному титрованию дозыламотриджина при проведении комбинированной с вальпроатами терапии, посравнению с пациентами, получающим монотерапию и неверной тактике врачавсвязи с недоооценкой серьезности поражений кожи, тяжесть которых могланарастать до опасных для жизни осложнений, таких как синдром СтивенсаДжонсона и токсический эпидермальный некролиз.Представленный клинический пример еще раз иллюстрирует важностьповышения уровня знаний практикующих врачей неврологов первичного звеназдравоохраненияосистемемониторингаНРинормативныхактах,регламентирующих их регистрацию в РФ.
Несомненно, важно усилитьвзаимодействиклиническихфармакологовмедицинскихучрежденийспрактикующими врачами, оказывающим помощь пациентам, страдающимэпилепсией,включаявведениеклиническиеразборыподобноговповседневнуюродаслучаевклиническуюнапрактикумеждисциплинарныхконференциях.Анализ регистра пациентов НЦ УК за 2010–2015 гг.
показал, что, взависимости от ПЭП, частота развития НР варьировала от 24,5 % до 50 % (Таблица15). Сравнение частоты развития НР различных ПЭП с препаратами ВК не выявилостатистическизначимойразницы,заисключениемкарбамазепина.Приприменении карбамазепина частота развития НПР статистически значимо меньшепо сравнению с вальпроатами: 25,9 % и 40,32 % соответственно (χ2 = 8,09; р < 0,05).105Сравнение частоты развития НР с карбамазепином не выявило статистическизначимого преимущества безопасности других ПЭП, а частота развития НРтопирамата была статистически значимо выше (43,64% и 25,9% соответственно;χ2 = 6,99; р < 0,05).Таблица 15 – Частота нежелательных побочных реакций противоэпилептическихпрепаратовПЭПВсего,чел.Cравнениес вальпроатамиНРабс.%χ2рCравнениес карбамазепиномχ2рВальпроаты68227540,32Карбамазепин2516525,908,090,0044Топирамат1657243,640,250,61776,990,0082Окскарбазепин1083027,782,940,08650,080,7781Леветирацетам1495536,910,260,60992,850,0912Ламотриджин852124,713,780,05180,030,8668Лакосамид16850,000,240,62342,160,1421Вальпроаты.
Наибольшее количество случаев НР (у 275 пациентов)зарегистрировано на фоне приема препаратов вальпроевой кислоты, чтокоррелирует с полученными нами данными [12] об их наиболее высоком уровнепотребления среди пациентов Красноярского края, страдающих эпилепсией.Частота развития НР при приеме вальпроатов составила в целом 40,32 %. НРотносились к типу А в 98,97 % случаев, к типу В – 1,03 %. В одном случаезарегистрирована НР типа Д – врожденный порок развития у ребенка, рожденногоматерью, принимающейвальпроат во время беременности.
Вероятностьвозникновения связи приема вальпроатов и развития НР составила 7,1±0,48 баллапо шкале Наранжо (вероятная).106На фоне приема вальпроатов наибольшая частота развития выявлена для НРсо стороны желудочно-кишечного тракта – 15,25 %: гастро/гепатопатия (68/682;9,97 %), диспепсия (15/682; 2,2 %), повышение аппетита (21/682; 3,08 %).НР со стороны ЦНС на фоне приема вальпроатов включали развитиеэнцефалопатии (36/682; 5,28 %), аггравацию приступов (35/682; 5,13 %),когнитивные нарушения (22/682; 3,23 %), сонливость (10/682; 1,47 %), треморкистей рук (51/682; 7,48 %). НР со стороны ЦНС, в целом, отмечены у 15,1 %пациентов. НПР со стороны психо-эмоциональной сферы зарегистрированы у3,08 % пациентов (раздражительность, агрессия, непослушание (12/682; 1,76 %) иэмоциональные расстройства, депрессия (9/682; 1,32 %).Ожирение развивалось в 13,49 % случаев (92/682 пациентов), нарушенияменструальногоцикла–6,01 %(41/682пациентов).Тромбоцитопениязарегистрирована у 21 пациента из 682, что составило 3,08 %.Нарушения со стороны кожи и ее производных были представлены кожнойсыпью – 1,03 % пациентов, принимающих вальпроаты, изменениями структурыногтей и волос – 10,41 % (алопеция (60/682; 8,8 %), ониходистрофия (11/682;1,61 %)) (Рисунок 7).Рисунок 7 – Структура и частота развития НР при приеме вальпроатов107Клинический пример №3Пациентка М.Л.Л., 63 года.Диагноз: G40.3 Идиопатическая генерализованная эпилепсия: юношескаямиоклоническая эпилепсия (синдром Герпина-Янца), субкомпенсированная нафоне политерапии (Бензонал 200 мг/сут, Депакин-хроно 1 750 мг/сут)Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь 3 стадия, риск 4.Желчекаменнаяболезнь,дуоденогастральныйсостояние(желчный)послерефлюкс.холецистэктомииХронический(1998панкреатит,г),внеобострения.Жалобы: на приступы с кратковременным отключением сознания состановкой ранее начатого действия, с нарушением контакта с окружающими, нобез падений, короткой продолжительности, появление нарушений в эмоциональноволевой сферы в виде притупления интересов, апатичности, сонливости днем испонтанных пробуждений ночью с нарушением восприятия времени суток, когдаженщинапутаеткраткосрочной,деньсотсроченнойночью,инарастаниядолговременнойвыраженностипамятисрасстройствзатруднениемориентировки во времени и пространстве, тремора кистей рук в покое и придвижениях, скованности движений и трудности инициации движений, появлениянеустойчивой, шаркающей походки, нарушений самообслуживания (требуетсяпомощь при вставании со стула, постели, при одевании – раздевании, пациентка неможет самостоятельно приготовить пищу, сделать уборку по дому и др.), появлениенарушений глотания в виде поперхивания жидкой пищей, водой, слюной спокашливанием, диффузное умеренное выпадение волос на голове прирасчесывании, неустойчивость стула с тенденцией к жидкому стулу.
Значительноеухудшение появилось 2–3 месяца назад, присоединились расстройства равновесия,нарушение речи по типу медленной, скандированной, «пьяной», появилисьрасстройства глотания, преимущественно жидкой пищей с поперхиванием икашлем. Пациентка нуждается в постоянном постороннем уходе.108Anamnesis morbi. Дебют заболевания с абсансов и генерализованных тонико– клонических припадков (ГТКП) с 10 лет. На диспансерном учете не состояла,ГТКП были редкими (до 1 в 12 мес), факт заболевания скрывался от родственников,учителей и работодателей в последующие годы.
В 1997 году при переходе черездорогу (не исключается, во время абсанса) была сбита машиной, получилазакрытую черепно-мозговую травму, госпитализирована, в остром периодеразвилась серия ГТКП, в связи с чем выставлен диагноз посттравматическойэпилепсии. Назначен бензонал 100 мг/сут, с 2006 г. доза бензонала увеличена до250 мг/сут, без эффекта. С 2009 г. установлена инвалидность по эпилепсии, 3группа бессрочно. В течении последних 5 лет принимала Бензонал в дозе 200 мг/сути Депакин-хроно 2000 мг/сут, на фоне чего состояние пациентки ухудшилось засчет постепенного нарастания НР до выраженных, преимущественно со стороныЦНС, до стадии деменции, с нарастанием когнитивных расстройств и акинетикоригидного синдрома вплоть до выраженных нарушений локомоторных функций исамообслуживания, аггравацией новых видов приступов по типу наплывастереотипных мыслей, поведенческих и эмоционально-волевых расстройств, нотерапия эпилепсиине пересматривалась, несмотря на повторные обращенияамбулаторно и повторные госпитализации в круглосуточные стационары.Anamnesis vitae.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
