Диссертация (1154305), страница 24

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 24)

У пациентов с НР в виде ониходистрофии, негрубого тремора рук инегрубой алопеции, незначительного роста массы тела, терапия продолжается вдозе на 25 % ниже от первоначальной.Вслучаеотсутствияклинико-электроэнцефалографическогоэффекталечения вальпроатами и развития НР проводится отмена вальпроатов и выбордругого ПЭП.Вслучаеотсутствияклинико-электроэнцефалографическогоэффекталечения вальпроатами при отсутствии НР, по согласованию с пациентами, терапияможет быть продолжена в дозе на 25 % ниже от первоначальной.148Рисунок 19 – Алгоритм персонализированного назначения препаратоввальпроевой кислоты (продолжение)Пациентамназначаетсядатаследующего(повторного)приема:экстенсивным метаболизаторам – через 6 месяцев, медленным метаболизаторам –149через 3 месяца, а сверхмедленным метаболизаторам через 2 месяца.

Все пациентыперед визитом к врачу должны провести ТЛМ вальпроевой кислоты.Применение алгоритма персонализированного назначения препаратоввальпроевой кислоты позволит врачам-неврологам, психиатрам, врачам общейпрактики при подборе стартовой и поддерживающей дозировки препаратоввальпроевой кислоты учитывать индивидуальный фармакогенетический профильпациента и, тем самым, снизить риск развития НР.3.6 Фармакоэкономическая оценка алгоритма назначения препаратоввальпроевой кислоты на основе персонализированного подходапо сравнению с традиционнымФармакоэкономическая оценка тактики ведения пациентов, страдающихэпилепсией, на основании персонализированного подхода, проведена методомпостроения «древа решения». Фармакоэкономическое моделирование — способизучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использованииматематических (логических) моделей, представляющих собой упрощённоеформализованное описание исследуемого объекта (пациента, заболевания,эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинскихвмешательств [20].

Модель «дерево решений» подразумевает наличие несколькихальтернатив с различной вероятностью исходов. При этом, известна вероятностькаждого из исходов и известна или возможно рассчитать стоимость каждогоисхода.Сравнение проведено между традиционным и персонализированнымведением пациентов, с учетом результатов фармакогенетического тестирования(определение носительства полиморфных аллельных вариантов CYP2C9*2 иCYP2C9*3). При построении «древа решений» отдельно для каждой этническойгруппы, доля распространенных, медленных и сверхмедленных метаболизаторовсоответствует частоте их встречаемости у русских пациентов, тувинцев и якутов,страдающих эпилепсией, проживающих на территории Восточной и Северо-150Восточной Сибири [33]. Проведен расчет прямых медицинских затрат (Таблица35).Таблица 35 – Прямые медицинские затраты при проведении персонализированногои традиционного ведения эпилепсии в различных этнических группахПерсонализированный подходЭкстенсивныеметаболизаторыСYР2С9*1/*1МедленныеметаболизаторыСYР2С9*1/*2,СYР2С9*1/*3СверхмедленныеметаболизаторыСYР2С9*2/*311101 1201 1201 1200Количество ТЛМ2460Тариф ТЛМ, руб600600600035731 2001 2001 2001 2001 2509006001 25017 641,6712 702,08 468,017 641,67ПрямыемедицинскиезатратыКоличествофармакогенетическихисследованийТариффармакогенетическогоисследования,рубКоличествоприемов врачаневрологаТариф приеманевролога, рубСредняясуточная дозавальпроатов, мгСтоимостьлечениявальпроатами,рубТрадиционноеведение151Персонализированный подходЭкстенсивныеметаболизаторыСYР2С9*1/*1МедленныеметаболизаторыСYР2С9*1/*2,СYР2С9*1/*3СверхмедленныеметаболизаторыСYР2С9*2/*30,10,30,90,6Стоимостьдополнительнойтерапии приразвитии НР, руб4 537,244 537,244 537,244 537,24Сумма затрат на1 пациента, руб24 015,3925 583,1725 671,5223 964,010,6250,3250,051ПрямыемедицинскиезатратыДоля больных,имеющих НРДоля типовметаболизаторовв группеРУССКИЕМоделированиезатрат в группеРУССКИЕ, рубДоля типовметаболизаторовв группеТУВИНЦЫМоделированиезатрат в группеТУВИНЦЫ, рубДоля типовметаболизаторовв группе ЯКУТЫМоделированиезатрат в группеЯКУТЫ, руб23 964,0123 957,730,8150,18500,11123 967,41123 964,0123 935,430,889Традиционноеведение0123 964,01152Рисунок20–Древорешенийдляфармакоэкономическойоценкиперсонализированного и традиционного ведения эпилепсии в группеэтнических русских Красноярского краяВ результате проведенного анализа затрат показано, что уровень прямыхзатрат в случае персонализированного подхода не выше по сравнению страдиционным подходом и даже несколько ниже его (Таблица 35): в группеэтнических русских прямые затраты при проведении персонализированныйподхода составляют 99,97% по сравнению с традиционным, в группе этническихтувинцевиякутовперсонализированный–99,88%подходприи100,01%назначениисоответственно.вальпроатовПриэтомпациентамснеблагоприятным фармакогенетическим профилем «медленный метаболизатор»статистически значимо снижает риск развития НР со стороны различных органови систем, что показано в предыдущей главе, что, в свою очередь, является важнымфактором повышения безопасности фармакотерапии эпилепсии.Таким образом, в настоящем исследовании впервые проведена клинико –экономическая оценка персонализированного и традиционного подхода к лечениюэпилепсии у больных различных этнических групп (русских, тувинцев и якутов),153проживающих на территории Восточной и Северо-Восточной Сибири.

Припомощи методов математического моделирования была рассчитана суммарнаястоимость, включающая стоимость лечения эпилепсии с учетом таких показателей,как фармакогенетический профиль пациента по результатам определенияносительства полиморфных аллельных вариантов CYP2C9*2 и CYP2C9*3 и частотаразвитияНР.Врезультатеперсонализированногоподходаанализатерапиибыловыявлено,эпилепсиичтовнедрениефармакоэкономическиобоснованно, так как не приводит к увеличению прямых затрат во всех этническихгруппах.Резюмируя, стоит отметить что проведенное нами исследование убедительнодемонстрирует важность проведения фармако генетического тестирования иконсультации больного страдающего эпилепсией, у клинического фармаколога,имеющегоподготовкувобластифармакогенетикинастартепротивоэпилептической терапии с целью согласования с лечащим врачом –неврологом-эпилептологом выбора противоэпилептического препарата, включаяцелесообразность выбора препаратов ВК в целом с учетом как индивидуальногофармакогенетического профиля пацинта по носительству ОНП гена СУР2С9, так исопутствующий патологии печени и приема (существующий или возможной вближайшие годы) других ЛП по поводу основного или сопутствующихзаболеваний.Это очень важно у пациентов любого возраста, поскольку большинство ЛП,применяемых в клинической практике, метаболизируется в печени путем бетаокисления, в том числе более трети доступных ЛП метаболизируется с участиемизофермента 2С9 цитохрома Р450, кодируемым вышеназванным геном.Роль врача - клинического фармаколога может заключаться в оценке рискаНР и составлении карты возможных межлекарственных взаимодействий, сакцентом для лечащего врача на тех комбинациях ЛП, которые у медленныхметаболизаторов по СУР2С9*2 и СУР2С9*3 могут привести к феномену взаимногоотягощения по развитию и тяжести НР за счет конкурирования метаболических154процессов и обоюдного замедления метаболизма этих ЛП.

Например, если поклиническим показаниям и взаимному согласованию между лечащим врачом –эпилептологом и клиническим фармакологом принято решение о лечениипрепаратами ВК, то необходимо придерживаться более медленного темпанаращивания дозы и выхода с более низкой стартовой дозы (на 25 % и 50 % угетерозиготных и гомозиготных носителей изученных нами ОНП по сравнению стаковой, указанной в инструкции и рассчитанной для распространенныхметаболизаторов [113].

Кроме того, важно согласование выбора и дозысопутствующих ЛП, которые получает или может получать пациент определеннойвозрастнойгруппы.Вчастности,ребеноксэпилепсией,являющийсягетерозиготным носителем СУР2С9*1/*2 или СУР2С9*1/*3 может получатьпрепараты ВК с коррекцией дозы согласно вышеуказанного алгоритма, но приусловии динамического ТЛМ не реже 1 раза в 3 месяца для своевременнойдиагностики кумуляции вальпроевой кислоты в крови, возможной при длительномприеме препаратов, с целью своевременного снижения дозировки препаратавальпроевой кислоты в случае кумуляции, особенно если отмечено необъяснимоеиными причинами усугубление течения эпилепсии (аггравация припадков).Проведение ТЛМ в более ранние сроки (по показаниям) целесообразно такомупациенту, если ему будут назначены ЛП по сопутствующей патологии(соматической или неврологической) со сходным типом метаболизма (например:индометацин, ибупрофен, антагонисты витамина К – варфарин и другие).Несомненно, таких комбинаций высокого риска по развитию НР следует избегать.У пациентов молодого и среднего возраста число зарегистрированных ЛП,метаболизирующихся с участием изофермента 2С9 цитохрома Р450 печени, шире.Распространенность эпилепсии возрастает в последние годы за счет повышениякачества противоэпилептической помощи детям и подрсткам и повышению ихвыжмваемости с переводом их во взрослую лечебную сеть, а также за счет впервыевозникших случаев эпилепсии, характерных для данной возрастной группы(посттравматическая эпилепсия, параинфекционная, паранеопластическая и155других формы фокальной и вторично- генерализованной симптоматическойэпилепсии), когда помимо назначения ПЭП требуется и проведение болезньмодифицирующей терапии – лечение фонового заболевания, являющегосяпричиной симптоматичекой эпилепсии.

Например, пациенту данной возрастнойкатегории, получающему препараты ВК и являющемуся гетеро-и гомозиготнымносителем полиморфизмоф СУР2С9*2 и СУР2С9*3, помимо примененияперсонализированного алгоритма к дозированию препаратов ВК, клиническимфармакологом должен быть составлена более широкая карта неблагоприятногомеждекарственного взаимодействия.Более сложная ситуация возможна при ведении пациентов старшейвозрастной группы, имеющих хронические заболевания помимо эпилепсии,требующие также длительного приема ЛП. В данном случае роль клиническогофармаколога возрастает.

Например, пациент с постинсультной эпилепсией можетиметь рекомендации от врача-кардиолога по приему лозартана, флувастатина иливарфарина, метаболизм которых осуществляется с участием изфермента 2С9цитохрома Р450 печени. Если назначение аналогичных ЛП с альтернативнымпутем метаболизма невозможно, то помимо более осторожного назначенияпрепаратов вальпроевой кислоты по ранее предложенному нами алгоритму,должны быть даны рекомендации и по снижению их разовой и суточной доз сучетом неблагоприятного фармакогенетического профиля пациента (медленныйметаболизатор) и обязательным ТЛМ вальпроевой кислоты не реже 1 раза в 3месяца, по показаниям в случае применения более высоких доз – чаще.Такой персонализированный подход клинически и экономически оправдан,что побудило нас организовать консультативный прием врача – клиническогофармаколога на базе НЦ эпилептологии, нейрогенетики и исследования мозгаУниверситетской клиники в 2014 году, где консультативная работа в течениепоследующих 3 лет и до настоящего времени осуществляется на регулярнойоснове.156ЗАКЛЮЧЕНИЕЗа последнее десятилетие на рынке России и мира появились новые ПЭП,позиционирующиеся производителями как более эффективные и безопасные посравнению со «старыми» препаратами.

Характеристики

Список файлов диссертации