Диссертация (1154305), страница 25
Текст из файла (страница 25)
«Точечный» механизм действия этихпрепаратовдействительнопредполагаетотсутствиеНПРсостороныразнообразных органов и систем, что характерно для «старых» ПЭП. Но, в силуболее короткого периода применения этих «новых» ПЭП, вопрос их безопасностиостается открытым и требует дальнейшего изучения, так как оценить реальнуючастоту проявления ряда НПР можно только на фоне длительного применения ЛСв клинической практике [38].Анкетирование 312 врачей различных специальностей, в том числе 54 врачей- неврологов показало, что несмотря на высокий и повышенный интерес к вопросамбезопасности фармакотерапии, который отметили 51,6 % и 20,8 % респондентов,заполняют специальную форму менее половины респондентов (48,4 %). Средипричин, по которым врачи не сообщают об НР установленным в РФ образом,наиболее часто в 35,9 % случаев отмечена «нехватка времени», в 23,7 % случаев –«незнание куда и как отправить информацию».
Каждый десятый респондентсчитает, что информацию о НР не нужно отправлять, если этот побочный эффектуказан в инструкции по применению или его можно легко купировать приемомдругого ЛП. Считает нецелесообразым передачу данных о НР 8,3 % врачей, а 4,8 %опрошенных врачей испытывает боязнь административных мер. С цельюулучшения информированности врачей о характере НР, ассоциированных сприемом ПЭП и порядке оформления извещений в Росздравнадзор в рамкахнастоящейоформленияработыиподготовленыметодическиерегистрациинежелательныхрекомендации«Порядокпобочныхреакцийпротивоэпилептических препаратов», утвержденные ЦКМС КрасГМУ для врачейобщей врачебной практики, неврологов, психиатров, эпилептологов, клиническихфармакологов. Методические рекомендации внедрены на циклах последипломногообразования врачей института последипломного образования КрасГМУ, ГБУ ДПО157«Иркутская ГАПО», ФГБОУ ВО Читинская ГМА, в практическую деятельностьСамарской областной клинической больницы им.
В.Д. Середенина. Кроме того, с2014 года ежегодно в феврале на площадке межрегиональной научно-практическойконференции, проводимой в рамках мероприятий помощи больным эпилепсией(Всероссийский день эпилепсии) осуществляются мастер – классы и обучающиесеминары по вопросам фармакобезопасности в эпилептологии.Информация о выявленных ранее НР имеет важное значение, позволяющееисключить повторное назначение ПЭП с выявленными ранее НР.
Для сохранениятакой информации разработано правило, по которому рекомендуется указыватьнаименование НР в структуре клинического диагноза.Например:Клинический диагноз: симтоматическая фокальная эпилепсия с простыми икомплексными психомоторными приступами средней частоты (до 3 в месяц),стационарноетечение,субкомпенсированнаянафонемонотерапиикарбамазепином (500 мг/сут).Нежелательныепобочныереакции:карбамазепин-индуцированныенарушения сердечного ритма.В процессе наблюдения пациента с выявленными НР рекомендованосохранять указание на ПЭП, вызвавший НР, в структуре клинического диагноза, нодобавлять термин «в анамнезе», что свидетельствует об отсутствии проявленийНПР при осмотре, но должно быть учтено в процессе дальнейшего ведения такогопациента.Например:Клинический диагноз: симптоматическая фокальная эпилепсия с простыми икомплексными психомоторными приступами средней частоты (до 3 в месяц),стационарноетечение,субкомпенсированнаянафонемонотерапиикарбамазепином (500 мг/сут).Нежелательныепобочныереакции:нарушения сердечного ритма (в анамнезе).карбамазепин-индуцированные158Важно, что карта-извещение заполняется только при впервые выявленной НР.Активная работа Университетской клиники по мониторингу НР позволилавыйти Красноярскому центру мониторинга безопасности ЛС в России на 8 место в2014 году и 5 место в 2016 году по количеству поданных извещений вРосздравнадзор [35].Анализ безопасности и частоты развития НР, выполненный в нашей работе,не выявил достоверного преимущества ПЭП III поколения по сравнению с ПЭП IIпоколения.
Частота развития НР в проанализированной нами общей выборкеварьировала от 24,5 % до 50 % в зависимости от ПЭП. При этом частота развитияНР на фоне приема топирамата составляла 43,64 %, леветирацетама 36,91 %,ламотриджина 24,71, окскарбазепина 27,78 %, что статистически значимо неотличалось от частоты развития НР на фоне применения препаратов вальпроевойкислоты – 40,32 % (р > 0,05).В структуре НР на фоне приема вальпроатов преобладали ожирение (13,8 %),алопеция (8,8 %) и НР со стороны желудочно-кишечного тракта (12,7 %). Вструктуре НР на фоне приема топирамата, леветирацетама, ламотриджинапреобладали когнитивные расстройства и психоэмоциональные нарушения в6,67%, 20,13 % и 3,53 % соответственно.Особое внимание среди НР ПЭП вызывает аггравация припадков.
Зачастуюучащение припадков является частой причиной необоснованного назначениядополнительного ПЭП или наращивания дозы ранее принимаемых ПЭП.Аггравация припадков у детей может приводить к речевому и психомоторномурегрессу. Аггравация эпилептических припадков возможна на фоне приема ПЭПлюбого поколения. Нами показано, что на фоне приема ПЭП II поколения частотааггравации была невысокой и статистически значимо не отличалась средипациентов, принимающих вальпроаты (5,28 %), по сравнению с пациентами,принимающими препараты карбамазепина (3,19 %) (р > 0,05). Частота аггравациина фоне приема топирамата зарегистрирована у 4,24 % пациентов, ламотриджина –у 3,53 %. Наибольшая частота аггравации выявлена на фоне приема ПЭП III159поколения – леветирацетама и окскарбазепина (15,44 % и 12,04 % соответственно),что статистически значимо выше таковой на фоне приема вальпроатов (5,28 %),р > 0,05.Полученные данные свидетельствуют о сравнимом профиле безопасностипрепаратов вальпроевой кислоты с более новыми ПЭП, при этом большая частотапсихо –эмоциональных расстройств на фоне применения ПЭП III поколения можетбыть расценена как НР, имеющая большее социальное значение, приводящая ксохранениюпредпочтительногоназначениявальпроатоввповседневнойклинической практике невролога-эпилептолога.Анализ продаж и анализ потребления ПЭП, выполненный в нашей работе,подтверждает, что препараты вальпроевой кислоты в настоящее время являютсянаиболее широко применяемыми ПЭП.
Анализ отпущенных ПЭП за 2011, 2014годы для пациентов – льготополучателей Красноярского края показал, что всуммовом выражении доля препаратов ВК выросла от 41,74 % в 2011 году до75,5 % в 2014 году и является наибольшей по сравнению с другими ПЭП. Внатуральном выражении (по количеству упаковок) вальпроаты стабильносоставляют около половины от общего количества ПЭП (43,73 % и 50,67 %соответственно).АнализпродажПЭПврозничнойсетиаптектакжесвидетельствует, что в 2011 и 2015 годах наибольшие продажи в стоимостномвыражении отмечались для препаратов вальпроевой кислоты (35,13 % и 21,59 %соответственно),чтосущественновышепосравнению,например,скарбамазепином (22,05 % в 2011 году, 8,34 % в 2015 году) и другими ПЭП.Принимая во внимание ограничения анализа продаж для объективной оценкипотребления, связанные с разной стоимостью ПЭП различных производителей,разным количеством действующего вещества в различных упаковках препаратов иинфляцией, нами проведен анализ потребления ПЭП с применением методикиАТС/DDD, рекомендованной ВОЗ [46].
В результате выявлено, что средильготополучателей, страдающих эпилепсией, уровень потребления вальпроатов в2011–2014 годах является наибольшим и составляет более 40 % от суммарного160уровня потребления всех ПЭП и стабильно составляет 286,14–295,99 DDDs/1000льготополучателей в день в 2012 и 2014 году соответственно. Анализ потребленияпозволил выявить положительную динамику, связанную с сокращениемпотребления фенобарбитала более чем в 4 раза (от 13,44 до 3,07 DDDs/1000льготополучателей в день в 2012 и 2014 годах соответственно). В настоящее времябарбитураты не являются препаратами первой линии в лечении эпилепсии в связис их низкой безопасностью, плохой переносимостью, в том числе наиболеевысоким потенциалом нейротоксичности в группе ПЭП [38]. Несмотря на то, чтоза период 2011–2014 гг. уровень потребления леветирацетама увеличился в 12 раз,лакосамида в 8 раз, уровень потребления ПЭП третьего поколения являетсясущественно более низким на уровне 19,21 DDDs/1000 льготополучателей в день и6,16 DDDs/1000 льготополучателей в день в 2014 году соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
