Диссертация (1154302), страница 24
Текст из файла (страница 24)
При этом наибольшую разницу длины нижних конечностей выявляли у пациентов с ложными суставами, затем у больных со свежими медиальными переломами проксимального отдела бедра и посттравматическими асептическими некрозами головок бедер(рис. 21, 22). Как правило, укорочение компенсировалось с помощью смежных сегментовопорно-двигательного аппарата, что проявлялось сглаженностью поясничного лордоза,наклоном таза в сагиттальной и фронтальной плоскостях, сгибательной установкой коленного сустава (рис. 22).
При небольшом укорочении пациенты его не ощущали и не указывали в жалобах. Наиболее часто возникали изменения поясничного отдела позвоночника:уменьшение лордоза, измеренное курвометром, которое составило 2,3 ± 1,5 см. Наклон тазаизмерялся гравитационным угломером. При компенсации контрактуры его наклон составил6 ± 2°, что позволяло устранить контрактуру до 1,5 см. Реже всего фиксировалась сгибательная установка коленного сустава. Полученные данные о частоте встречаемости изменений смежных элементов опорно-двигательного аппарата могут свидетельствовать о порядке вовлеченности последних в компенсаторно-приспособительный процесс.
Первымик изменениям статических и динамических параметров сустава адаптируется поясничный102отдел позвоночника и таз, а позже возникают функциональные изменения в коленном суставе. Данная закономерность регистрировалась во всех группах и не зависела от этиологии заболевания и пола больных.Число пациентов, %1-я группа302-я группа203-я группа104-я группа0АбсолютноеОтносительноеОртопедическое5-я группаРис.
20. Число пациентов в этиологических группах, у которых фиксировалось укорочение пораженной конечности (n = 668).Примечание. Статистическая значимость различий между группами: р < 0,05Величинаукорочения, см41-я группа2-я группа33-я группа24-я группа15-я группа0АбсолютноеОтносительноеОртопедическоеРис. 21. Величина укорочения пораженной конечности в этиологических группахЧисло пациентов, %301-я группа202-я группа103-я группа0СглаженностьлордозаНаклон тазаСгибательнаяустановка коленногосустава4-я группа5-я группаРис.
22. Число пациентов в этиологических группах, у которых фиксировалось изменения в смежных с пораженным суставом сегментах опорно-двигательного аппарата(n = 668).Примечание. Статистическая значимость различий между группами: р < 0,05103При анализе объема пассивных движений выявлено ограничение подвижности увсех пациентов (рис. 23). В большей степени нарушения касались фронтальной и горизонтальной плоскостей независимо от этиологической принадлежности, в меньшей — контрактура была выражена у больных с диспластическим коксартрозом (2-я группа). У большинства пациентов постнатальное развитие тазобедренного сустава происходило на фонеимеющейся дисплазии, что позволило в течение длительного периода существования патологии в лучшей степени сформироваться адаптивно-компенсаторным механизмам.Объемдвижений, град10080сагиттальная60фронтальная40горизонтальная2001-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаРис.
23. Объем пассивных движений в исследуемых группах.Примечание. Статистическая значимость различий при сравнении показателей 1-йи 4-й, 1-й и 5-й, 2-й и 4-й, 2-й и 5-й, 3-й и 4-й групп: р < 0,05Наиболее значительное ограничение подвижности регистрировалось у пациентов4-й и 5-й групп. В ряде случаев фиксировались лишь качательные движения в суставе,однако костный анкилоз на рентгенограммах не выявлялся. Это были лица с анкилозирующим спондилитом и болезнью Рейтера. В группе с АНГБ у 5 пациентов также выявлялось«критическое» ограничение подвижности пораженного сустава, но это было сопряжено свыраженным болевым синдромом и степенью разрушения головки бедренной кости.
Так,оценка болевого синдрома, измеренная по ВАШ, во всех случаях превышала 95 баллов,а разрушение головки бедра составляло более 50%. Отмечено несоответствие между объемом пассивных и активных движений в 4-й группе, а также высокая ошибка измерения, чтоможно объяснить разнообразной клинической картиной у этих больных. Так, дефицит активных движений был наиболее выражен при ложных суставах и переломах шейки бедренной кости, а пассивные так существенно не изменялись. В целом болевой синдром не позволял объективно оценить объем активных движений в разных этиологических группах.104У большинства пациентов выявлена смешанная сгибательно-приводяще-ротационная контрактура, которая являлась причиной функционального укорочения и объясняланесоответствие показателей ортопедического и относительного укорочения у ряда больных. Это можно объяснить формированием реактивных изменений в суставе при коксартрозе, направленных на уменьшение внутрисуставного давления и снижение нагрузкина наиболее патологически измененные участки гиалинового хряща, покрывающего головку бедренной кости.Оценка деформации коленного сустава во фронтальной плоскости, а также деформации стоп (табл.
35) показала наличие вальгусной деформации в колене у 84 пациентов1-й и 2-й групп, что связано с длительным существованием у них сгибательно-приводящейконтрактуры, которая для компенсации на раннем этапе приводила к вальгусной установкеколенного сустава, а при отсутствии устранения смешанной контрактуры тазобедренногосустав становилась фиксированной. Другим маркером длительности патологической установки нижней конечности мы считали плоскостопие, поскольку у всех пациентов с деформацией коленного сустава наблюдалась и патология стопы, которую мы фиксировали наплантографе. Развитию плоскостопия также способствовала слабость связочного аппаратастоп в результате функциональной перегрузки из-за избыточного веса (42,3% случаев), системной патологии или неполноценности в результате дисплазии.
Это объясняет большеечисло пациентов с пониженным сводом стоп, чем с деформациями коленного сустава.Таблица 35Деформация коленного сустава и плоскостопие у обследуемых (n = 668)Деформация1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группа Статистическая(n = 250) (n = 169) (n = 115) (n = 18) (n = 116)значимостьразличийабс.
% абс. % абс. % абс. % абс. %Вальгуснаядеформация25коленного суставаПлоскостопие31102816,61311,3422,21412,1p > 0,0512,43420,14337,4633,32219p < 0,01При комплексной оценке состояния мягких тканей в первую очередь анализировалисостояние мышц, стабилизирующих измененный тазобедренный сустав. При этом учитывались основные параметры мышечного дисбаланса применительно к тазобедренному суставу, включающие гипотрофию мышц бедра, симптом Тренделенбурга — Дюшена и результаты минутной пробы. Это позволяло качественно оценить функциональное состояние105мышц, стабилизирующих сустав, определяя уровень их компенсации, суб- и декомпенсации (рис. 24).
У 7 пациентов с ригидным тазобедренным суставом, несмотря на невозможность проведения минутной пробы, состояние мышц оценивалось как декомпенсация.Числопациентов, %801-я группа2-я группа603-я группа404-я группа205-я группа0КомпенсацияСубкомпенсацияДекомпенсацияРис. 24. Клиническая оценка функционального состояния мышц, стабилизирующихтазобедренный сустав, у больных, нуждающихся в эндопротезировании тазобедренногосустава, в различных этиологических группахУ 86% пациентов наблюдались изменения в мышцах, стабилизирующих пораженный сустав, что подтвердило необходимость проведения хирургического лечения (рис.
24).Наибольшее число пациентов с компенсированным состоянием мягких тканей были в 1-йгруппе, что отражало лучшую адаптацию этих больных. Декомпенсация мышц чаще выявлялась у лиц с вторичными коксартрозами, вызванными системной патологией и посттравматическими дегенеративно-дистрофическими процессами.
При диспластическом коксартрозе и асептическом некрозе головки бедра декомпенсация выявлена в 44,4 и 46,6% случаев соответственно.Всем пациентам до оперативного лечения проводилось ультразвуковое доплеровское сканирование сосудов нижних конечностей. В случае обнаружения флотирующеготромба оперативное лечение откладывалось из-за высокого риска развития тромбоэмболиилегочной артерии (табл. 36).Наиболее часто фиксировалась хроническая венозная недостаточность, вызваннаяварикозной болезнью нижних конечностей. Тромбозы чаще наблюдались у пациентов с переломами шейки бедренной кости, ни один из которых не носил флотирующий характер.Так, у 3 больных тромб полностью обтурировал сосуд, при этом были признаки прорастания в тромб сосуда, у 12 — тромб был пристеночный.Комплексная оценка функции тазобедренного сустава с использованием шкалыХарриса показала неудовлетворительную функцию сустава независимо от этиологии кок-106сартроза: в 1-й группе она составила 32,0 ± 8,2 балла, во 2-й — 14,0 ± 10,3 балла, в 3-й —31,0 ± 15,2 балла, в 4-й — 22 ± 13,3 балла, в 5-й — 21 ± 13,2 балла.Таблица 36Результаты ультразвукового дуплексного исследования сосудов нижних конечностейперед операцией в этиологических группах больныхВсего1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа 5-я группаРезультаты(n = 250)(n = 169)(n = 115)(n = 18)(n = 116)(n = 668)абс.%абс.%абс.%абс.%абс.абс.9638,46236,74539,1422,233000010,9000010,1520097,815,600152,26236,75547,8527,833%%Хроническаявенозная недо-28,5 240 35,9статочностьПроксимальныйтромбозДистальный*тромбозВсего101 40,428,5 256 38,2Примечание:* — статистически значимые различия при p < 0,01.Данные согласовались с результатами оценки статико-динамических функций опорно-двигательного аппарата, которая во всех этиологических группах показывала выраженные нарушения, что свидетельствовало о срыве компенсаторных механизмов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
