Диссертация (1154302), страница 19
Текст из файла (страница 19)
8). Данный методизмерения является достаточно точным [15], нормальные значения данного показателя — 15°± 10°;Рис. 8. Определение угла фронтальной инклинациистепень покрытия чашки костной тканью определялась как расстояние между краями имплантированного тазового компонента и верхним краем вертлужной впадины,выраженное в процентах, данный показатель не должен был быть меньше 70%;положение центра ротации головки эндопротеза определялось по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям на обзорной рентгенограмме таза, для чегочерез фигуру слезы проводили горизонтальную и вертикальные линии и сравнивалиих с линиями, проведенными в контралатеральном суставе (с центром ротации головки бедра при одностороннем поражении или головки имплантированного эндопротеза при двустороннем поражении); определяли выраженность медиализациичашки протеза и ее смещение в краниальном направлении [44, 131, 148];толщина цементной мантии измерялась в трех зонах как расстояние между костьюи имплантом и должна была быть 2—3 мм, зонирование чашки проводилось по схеме De Lee and Charnley [211], для чего центр вращения головки импланта проводилив краниальном и латеральном направлении линий, которые и разделяли чашку протеза на три равных зоны (рис.
9).77Рис. 9. Схема оценки состояния костной ткани в перипротезных зонах (I–III —по De Lee and Charnley; 1–7 — по Gruen)При оценке отдаленных результатов у пациентов определяли горизонтальную и/иливертикальную миграцию чашки протеза путем сравнения ее положения на рентгенограммах, выполненных сразу после проведения операции. Также нами определялась степеньдемаркации ацетабулярного компонента. Для этого исследовалась зона контакта сферычашки (или костного цемента) с костными стенками вертлужной впадины.
При I степенивеличина этой зоны составила более 2 мм и занимала 1/3 окружности; при II — 1/2 окружности. Полная демаркация соответствовала III степени, а при наличии смещения чашки —IV степени. Остеоинтеграция тазового компонента определялась по зонам De Leeи Charnley, где выделяли три типа [211].
Тип 1 — полное костное врастание в поверхностьчашки; тип 2 — костное врастание отсутствует в одной зоне; тип 3 — полная или почтиполная фиброзная фиксация чашки, при этом костная интеграция отсутствует. При оценке качества имплантации бедренного компонента эндопротеза определялиположение ножки, индекс заполнения бедренного канала эндопротезом, степень заполнения бедренного канала костным цементом, offset бедра, высоту головки эндопротеза.Данные показатели устанавливали следующим образом:положение ножки оценивали измеряя угол, образованный осью бедра и ножкой имплантируемого компонента, при правильной установке он должен быть равен нулевому значению, при варусной установке ось бедра проходила медиальнее оси ножкипротеза, при вальгусной — латеральнее ножки протеза;78индекс заполнения бедренного канала эндопротезом определялся в верхней, среднейи дистальной его частях как отношение ширины ножки, а при цементном способефиксации ножки вместе с цементной мантией — к ширине бедренного канала;степень заполнения бедренного канала костным цементом разделяли на четыре степени [44]: А — «отличное» при отсутствии свободного пространства на всем протяжении на границе «цемент — кость»; В — «хорошее», когда имелись небольшиеучастки свободного пространства на указанном уровне; С — «рискованное» — приналичии свободных участков на исследуемых границах менее 50% от общей протяженности; D — «плохое» — при наличии просветлений более 50%, цемент не доходил до дистального конца ножки протеза;измерение offset бедра, высоты головки эндопротеза производили так же, как и допроведения хирургического вмешательства.В отдаленном послеоперационном периоде при сравнении рентгеновских снимков,выполненных до и после вмешательства, диагностировали оседание ножки эндопротеза(вертикальная нестабильность) и реакцию кортикального слоя бедренной кости в виде егогипертрофии у дистального конца бедренного компонента, что указывало на его горизонтальную нестабильность.Остеоинтеграция ножки определялась на основании разделения участка проксимального отдела бедра, куда выполнена имплантация на семь зон согласно схемеT.
A. Gruen [252]. При анализе обращали внимание на толщину и распространенность линии просветления между имлантом и костью, которая должна была составлять 1 мм, привеличине более 2 мм она считалась критической. Нормальная интеграция составляет 60%поверхности ножки протеза [44]. Наличие двойной линии просветления, распространяющейся на два и более сегмента, свидетельствовало о нестабильности компонента.Также выявлялось наличие и степень зрелости оссификатов в области тазобедренного сустава, которые оценивали по системе Brooker [44]: класс I — островки кости в мягкихтканях около тазобедренного сустава; класс II — костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, при этом свободный промежуток между противоположными костнымиповерхностями должен быть более 1 см; класс III — костные шпоры от таза или проксимального отдела бедра, где свободный промежуток был менее или равен 1 см; класс IV —отсутствие движений из-за костных разрастаний.Для комплексной оценки качества костной ткани при планировании первичногопротезирования тазобедренного сустава применяли количественную оценку минеральнойплотности костной ткани (МПК) с использованием двуэнергетической рентгеновской79абсорбциометрии (dualenergy X-ray absorbtiometry — DXA) на остеоденситометре Logway80/120 (рис.
10).Для определения наличия и степени выраженности остеопороза использовали рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу, методические указания Международногообщества клинической денситометрии [114, 181, 182]. Основными показателями выраженности минерализации костей являлись минеральная костная масса и МПК (Bone mineral density(BMD). После проведения исследования с помощью компьютера в автоматическом режимевычисляли площадь (см2), минеральную костную массу (в граммах гидроксиапатита кальция)и плотность (г/см2) исследуемой кости. МПКопределяли при сравнении с нормальными значениями по разработанным Т- и Z- критериям.
В первом случае МПК у больного сравнивалис нормой, соответствующей 30—35 годам (пик костной массы). Во втором (Z-критерий) —со среднестатистической возрастной нормой. Результат выражали в стандартных квадратичных отклонениях (SD) от референтных значений.
МПК у женщин до менопаузы оцениваласьпо Z-критерию [114]. Снижение МПК у пациенток в пределах от 1,0 до -2,5 SD от пиковойкостной массы соответствовало остеопении; более -2,5 SD (по Т-критерию) — остеопорозу.Если в анамнезе у пациента был хотя бы один перелом, при наличии 2,5 стандартных квадратичных отклонений по Т-критерию устанавливался тяжелый остеопороз [114, 181, 182]. Данная методика позволяла учитывать вариабельность показателей плотности кости у исследуемых. Денситометрию проводили на первых четырех поясничных позвонках и в проксимальном отделе бедренной кости, особое внимание обращалось на шейку бедра, большой вертел,треугольник Варда, межвертельную область.Рис.
10. Остеоденситометр Logway 80/120Рис. 11. Ультразвуковой аппарат«Toshiba Nemio»Для инструментального исследования состояния венозной системы нижних конечностей применялась ультразвуковая доплерография (УЗДГ) по стандартной методике. Использовали аппарат экспертного класса Toshiba Nemio (см. рис. 11).80Исследование проводили накануне операции в положении пациента стоя и лежа.В проекции сосудов устанавливался датчик для измерения показателей кровотока, основываясь на эффекте Доплера (изменения частоты сигнала при отражении от движущихсяэритроцитов).
Обнаружение и величина доплеровского сигнала свидетельствовали о наличии кровотока и его скорости. При отсутствии движения в сосуде сигнал не регистрировался. После компьютерной обработки информация выводилась в виде доплерограмм, на основании которых давалось заключение о качественном и количественном состоянии кровотока: венозной недостаточности, состоянии венозных клапанов, наличии воспаления вен,характере, размере, распространении тромбов или эмболов.Для оценки стабильности опорно-двигательного аппарата в основной стойкеу 235 пациентов было проведено стабилометрическое исследование. Данная методикаоснована на анализе перемещения проекции общего центра масс (ОЦМ) на плоскость опоры за единицу времени. Благодаря этому она позволяет дать комплексную оценку изменениям в постуральной системе, включающей кроме опорно-двигательного аппарата еще вестибулярную, нервную системы и зрительный анализатор, которая отвечает за поддержание тела в вертикальном положении.
В данной сложной функциональной системе роль эффектора выполняет опорно-двигательный аппарат, основная регулирующая роль принадлежит нервной системе, которая, получая импульсы от проприорецепторов, регулируетстепень сокращения мышц. Зрительный анализатор вносит дополнительную коррекцию,связанную с внешними факторами. При угрозе потери равновесия дополнительно регулировку эффектора пополняют импульсы от вестибулярного анализатора. Любое патологическое состояние, затрагивающее один или несколько звеньев постуральной системы, будетотражаться на результатах стабилометрического обследования.Нами использовалась профессиональная стабилометрическая платформа ST-150фирмы «Биомера».
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
