Диссертация (1154302), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Однако остается нерешенной проблема выявления хронической перипротезной инфекции из-за сложности постановки дифференциального диагнозамежду асептическим расшатыванием компонентов импланта и вялотекущей хроническойинфекцией. Также сохраняется проблема лабораторно-инструментального контроля течения инфекционного процесса, что важно для определения эффективности проведенноголечения и решения вопроса тактики ведения пациента [75, 79].Для купирования данного патологического состояния предложены различные схемыведения. В большинстве случаев перед хирургом возникает вопрос о целесообразностисохранения импланта для достижения полного купирования всех проявлений инфекций споследующим восстановлением функции конечности. Чаще применяется тактика, основанная на классификации Coventry — Fitzgerald — Tsukayama (табл.
2) [79].Таблица 2Классификация параэндопротезной инфекциипо Coventry — Fitzgerald — Tsukayama [72]ТипIIIIIIIVОпределениеОстрая послеоперационная инфекцияПоздняя хроническая инфекцияОстрая гематогенная инфекцияПоложительная интраоперационнаякультура (с наличием роста)ПроявлениеОстрая инфекция в течение первого месяцаПозднее безболезненное проявление инфекции(больше одного месяца после операции)Острое начало симптомов в ранее хорошофункционирующем суставеПоложительные интраоперационные посевы2 и более из 5 образцов с изоляцией одногои того же патогенаПри I и III типах инфекции предпринимается попытка оперативного лечения с дебриджментом и решением вопроса о сохранении протеза. При II типе имплант удаляется.При IV типе назначается длительная антибиотикотерапия. Для восстановления функцииконечности предложены одноэтапные и двухэтапные ревизионные вмешательства, резекционные артропластики и артродезирование тазобедренного сустава, однако, несмотря набольшое количество предложенных хирургических манипуляций, решение проблемы сохранения искусственного сустава в условиях гнойной инфекции далеко от своего завершения [15, 35, 44, 79, 93].531.5.
Разделение потоков пациентов,нуждающихся в эндопротезировании тазобедренного суставадля улучшения результатов леченияУспехи современного протезирования тазобедренного сустава, достигнутые в последние 50 лет, позволили значительно сократить количество осложнений и увеличить сроки выживаемости протезов, что вкупе с хорошими функциональными послеоперационными результатами вывело данную операцию в число наиболее востребованных в современных условиях [21, 35, 44, 148, 204, 309—311, 375].
В настоящее время в России проводятболее 80 тысяч имплантаций крупных суставов, при этом число пациентов, которым требуется замена сустава, увеличивается. Этому есть несколько причин. Так, отмечается увеличение численности пожилого населения, что приводит к высокому распространению заболеваний и травм, сопряженных с возрастом: остеопороз с его осложнениями в виде патологических переломов и остеоартроз. Особое внимание отводится переломам шейки бедракак одной из наиболее важных медико-социальных проблем, решение которой во многомопределяется доступностью первичной артропластики [44, 131, 148, 229, 403]. В настоящеевремя существенно возросло число пациентов молодого возраста.
Несмотря напостоянное совершенствование хирургической техники, дизайна имплантов, примененияновых материалов, улучшения анестезиологического пособия и послеоперационного ведения пациентов, количество ревизионных вмешательств не уменьшается [35, 44, 93, 148,399]. Так, в США ожидается его рост с 14,4% в 2005 году до 16,9% в 2030 [342]. Даннаятенденция прослеживается и в России. В частности, по данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена, количество ревизионных вмешательств увеличилось с 13,4% в 2007 г. до 17,7% в 2012 г. [30]. Большинство ревизий производятся для устранения развившихся операционных осложнений или последствий асептического расшатывания компонентов протеза [30, 39, 177, 335, 336, 396].
При этом отмечается увеличение числа пациентов, нуждающихся в ревизии в поздние сроки после имплантации. Например, по данным национального регистра суставов Англии и Уэльса, количество ревизий в первый год после операции составляет 1,1%, а через 7 лет — 4,7% [335,336]. По данным R. B. Bourne, 10—11% пациентов, которые не подверглись ревизии, остались неудовлетворенными результатами операции вследствие сохранения функционального ограничения и болевого синдрома [186].
Очевидно, что развитие хирургии тазобедренного сустава будет направлено на уменьшение количества ревизий, увеличение выживаемости импланта и удовлетворенности пациентов результатами операции.54Данная проблема является многофакторной и требует комплексного подхода к еерешению. Причины неудовлетворительных результатов можно разделить на несколькогрупп: первые связаны с действиями хирурга, его недостаточным опытом в планированиии проведении операции, вторые обусловлены неудачными конструктивными особенностями имплантируемого устройства, его дизайном, материалом, биологическим ответом организма на искусственный сустав, третьи (организационные) определяются отсутствием системы отбора пациентов, недостаточным материально-техническим обеспечением операции и послеоперационного ведения, несовершенством системы реабилитации и динамического наблюдения за больным (отсутствие единого реестра, периодических осмотров).
Приэтом первым двум группам факторов в литературе уделяется большое внимание, что, безусловно, справедливо, поскольку никакие организационно-тактические мероприятии не«сгладят» ошибки в выборе импланта и хирургического доступа, интраоперационного позиционирования компонентов протеза, соблюдения мышечного баланса в оперированномсуставе, а также качество самого имплантируемого устройства.В последнее время возросла роль третьей группы факторов. Повышение требованийк результатам лечения суставных заболеваний диктует необходимость экстренного эндопротезирования у пациентов с переломами шейки бедра.
Однако, учитывая неравномернуюплотность населения в разных регионах России и ограниченность финансовых возможностей, это не всегда можно сделать в крупном лечебном учреждении. Также необходимостремиться к уменьшению сроков ожидания данного хирургического вмешательства, поскольку выявлена корреляция между худшими функциональными результатами эндопротезирования и сроками ожидания [235]. Все это привело к тому, что операции по первичнойартропластике тазобедренного сустава в настоящее время выполняются и в городских лечебных учреждениях. Одним из решений данной проблемы является создание системыраспределения потоков пациентов, нуждающихся в первичном эндопротезировании, которая позволит практическому врачу определить тактику ведения каждого конкретного больного, учитывающую анатомические особенности, выраженность патологического процессаи риски развития осложнений.
Наиболее распространено распределение, основывающеесяна этиологическом принципе [44, 131, 148], при котором к сложным случаям эндопротезирования относят диспластический коксартроз [23, 215, 260, 261, 291], вторичные заболевания в результате последствий перелома вертлужной впадины [24, 30, 150, 316] и тяжелаяпротрузия при ревматоидном артрите [44, 148, 178, 179, 269]. Подобное разделение связано, прежде всего, со сложностями в планировании и проведении хирургического лечения,необходимостью принятия нестандартных решений. Описана система распределения больных на стандартное и нестандартное протезирование в зависимости от необходимости55применения костной пластики [23, 24]. Однако при этом не учитываются возраст, сопутствующие заболевания, двигательная активность пациента, качество костной ткани, изменения мягких тканей.
Разделение пациентов по этиологическому принципу удобно дляоперирующих хирургов, т. к. позволяет выделять больных по особенностям оперативноголечения, однако оно не предполагает четких рекомендаций по реабилитации. Так, в финальных стадиях не всегда можно определить этиологию заболевания, поскольку врожденная или приобретенная недостаточность компонентов сустава является лишь пусковым механизмом развития комплекса параллельно протекающих патологических и саногенетических механизмов, приводящих к комплексным изменениям в морфологических структурахвне и внутри сустава, включающих реакции воспаления, дистрофии, дегенерации, нарушение кровообращения и т.
д. [21, 76].Существует система распределения пациентов в зависимости от возраста [148, 149].Она основывается на том, что повышенная физическая активность у молодых лиц приводитк увеличению нагрузки на оперированный имплант. Вследствие этого повышается износконтактирующих поверхностей в узле трения [148, 204, 290], возрастает количество частицизноса и развивается остеолизис с последующим асептическим расшатыванием компонентов [247, 308, 423]. Данные литературы свидетельствуют о более низкой выживаемостиимплантов у пациентов моложе 50 лет [163, 221, 245, 350, 411]. У пожилых больных напервый план выступает уменьшение сроков ожидания операции и максимально быстроевосстановление опороспособности конечности. Для профилактики гипостатических осложнений важна ранняя активизация пациента после травмы или заболевания тазобедренногосустава [76, 85, 229, 291].Заслуживает внимания интегральная оценка состояния пациента.
К примеру, алгоритм выбора эндопротеза на основании методики Lahey Clinic [148]. Пациенты отбиралисьпо нескольким параметрам: возраст, масса тела, ожидаемая активность, состояние костнойткани, соответственно результатам измерения бедренного индекса и состояния здоровьясогласно классификации ASA (American Society of Anesthesiologists Pysical Status Classification). Разработка подобных систем является наиболее перспективной, поскольку учитываетмножество факторов и объективизирует полученные данные, чтобы в последующем индивидуально подходить к ведению каждого больного: выбрать оптимальный вариант, времяи место хирургического вмешательства, тип эндопротеза, правильно организовать раннеепослеоперационное наблюдение и реабилитацию после выписки из стационара, определитьсроки диспансерного наблюдения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
