Главная » Просмотр файлов » Диссертация

Диссертация (1154302), страница 10

Файл №1154302 Диссертация (Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)) 10 страницаДиссертация (1154302) страница 102019-09-14СтудИзба
Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 10)

Так, положение на спине чаще используется при одновременном проведении операции на обоих тазобедренных суставах. При данном положении ниже риск развития позиционных повреждений мягких тканей при длительно протекающих операциях38оно удобно для проведения интубации при общем обезболивании, из-за отсутствия необходимости изменять положение пациента реже возникают такие осложнения, как смещениеи/или перегиб эндотрахеальной трубки с последующими рефлекторными нарушениями [44,83, 97, 108, 148]. Положение пациента на спине в большей степени подходит для проведения анестезиологического пособия, чем для хирургической манипуляции, поскольку принем мягкие ткани, особенно у тучных пациентов, мешают интраоперационному обзору, ассистенция также затруднена, что, с одной стороны, может привести к увеличению продолжительности оперативного вмешательства, с другой — к ошибкам при позиционированиикомпонентов [148].

Поэтому большинство авторов рекомендует оперировать больногов положении на боку, при котором исключены излишние наклоны туловища пациента кпереди или кзади, обеспечена правильная установка
компонентов эндопротеза, облегчен обзор во время вмешательства даже у тучных больных, имеется доступ для проведения ассистенции, а при необходимости — возможность расширения хирургического разреза [44, 95,108, 148, 161, 199]. При использовании данного положения следует учитывать половыеособенности пропорций тела пациента. В положении больного на боку линия, соединяющая центры вертлужных впадин, у мужчин отклоняется к ножному концу от вертикальной
линии, опущенной в виде перпендикуляра к операционному столу, а у женщин —к головному концу.

Это обстоятельство необходимо учитывать при установке ацетабулярного компонента протеза. У мужчин формирование ложа для тазового компонента необходимо проводить под
углом наклона к плоскости операционного стола 40°, а у женщин —50°. В результате во время ходьбы ацетабулярный компонент будет находиться под углом45° к горизонтальной оси пациента [44]. Существует и ряд недостатков положения больного на боку: ухудшаются условия кровоснабжения головного мозга, повышается риск позиционных повреждений плечевого сплетения и мягких тканей головы, особенного при выключенном сознании, чаще после интубации при изменении положения тела пациента существует риск изменения положения и даже перегиба трубки с развитием рефлекторныхнарушений дыхания и гемодинамики [44, 83, 97, 108, 148].

Правильный выбор метода обезболивания, положения пациента, профилактика позиционных осложнений позволяютв большинстве случаев предупредить возможные осложнения [44, 83, 97, 108, 148].Выбор доступов к тазобедренному суставу является одним из ключевых условийэффективности оперативного лечения и снижения травматичности. Величина кожного разреза и мягких тканей, с одной стороны, определяет площадь раневой поверхности, интенсивность раздражения рецепторного аппарата и объем кровопотери, с другой — позволяетхирургу лучше ориентироваться в ране, улучшает обзор и тем самым способствует пра-39вильной установке компонентов протеза, уменьшает продолжительность операции [44, 83,148, 197, 332]. Основные требования, предъявляемые к большинству доступов, заключаются в обеспечении хорошего обзора сустава, учитывая особенности индивидуальной и патологической анатомии, наличие деформаций мягких тканей вследствие предыдущих операций, неудаленных конструкций; минимализации возможного риска повреждений анатомически важных структур; сохранении мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав [44, 95,108, 131, 148, 324, 332].

Согласно предложенной B. McFarland и G. Osborne классификации,в настоящее время все многообразие вариантов подходов к хирургическому вмешательствуна тазобедренном суставе разделяют в зависимости от отношения к сухожилию среднейягодичной мышцы [149]. Передние доступы, описанные T. R. Light и K. J.

Keggi[306, 386], проводятся в промежутке между m. sartorius и m. tensor fasciae latae. При этомварианте обеспечен хороший обзор вертлужной впадины, а значит, минимальное повреждение мышц, однако имеется вероятность повреждения латерального кожного нерва. Поэтому были предложены варианты данного доступа с расщеплением и пересечением m. tensor fasciae latae [306, 386]. Переднебоковой доступ был разработан еще R. Watson-Jonesв 1935 г. [430], при котором подход к суставу осуществлялся в промежутке между m.

tensorfasciae latae и m. gluteus medius. Автор предлагал частично отсекать переднюю часть волокон средней ягодичной мышцы от большого вертела. В большинстве модификаций данногодоступа предлагаются различные варианты частичного отсечения с последующим восстановлением m. gluteus medius [306, 430]. Задние доступы предполагают разделение m. gluteus maximus вдоль ее волокон с последующим отсечением наружных ротаторов от местаприкрепления к большому вертелу, при этом средняя ягодичная мышца остается нетронутой [285, 325].

Большую популярность в мире, и в частности в нашей стране, получил прямой боковой доступ [148]. Впервые он был описан в 1979 г. H. Bauer et al. [412] и впоследствии популяризирован K. Hardinge [257], существуют также его модификации по Dall[208] и Stracathro [420]. При нем рассекают широкую фасцию бедра на всем ее протяжении,частично волокна m. gluteus medius и m. vastus lateralis отделяют от большого вертела единым блоком с последующим тупым раздвижением волокон средней ягодичной мышцыдо 3 см проксимальнее большого вертела [44, 148, 257]. Данная методика обеспечивает широкий обзор сустава, сохранность общей сухожильной части m.

gluteus medius и m. vastuslateralis, что позволяет уменьшить продолжительность операции и ускорить послеоперационное восстановление пациента [234, 239, 242, 412]. Предложены также варианты с отделением большого вертела с последующим отделением всех мышц единым блоком [420].Недостатками этих видов вмешательств являются большие продолжительность из-за необходимости фиксации фрагмента, объем кровопотери, длительность реабилитационного40периода и риск развития осложнений, связанных с остеотомией (ложные суставы, бурситы)[258, 332]. В целом у каждого доступа есть и преимущества, и недостатки.

В имеющейсялитературе чаще сравнивают передненаружные, чрезвертельные и задние доступы. Так,A. J. Vicar et al. [192] выявили, что вывихи головки эндопротеза чаще наблюдались у пациентов, оперированных задним доступом, в то время как вертельные бурситы — у больных счрезвертельным доступом. В последующих исследованиях также было подтверждено болеечастое возникновение вывихов у лиц, оперированных задним доступом [160, 262, 424].Передненаружные доступы статистически реже приводят к нестабильности и вывихам,к повреждению седалищного нерва, однако чаще — к хромоте из-за неадекватного восстановления средней ягодичной мышцы или повреждения верхнего ягодичного нерва и гетеротопической оссификации [328, 379].

При выборе доступа хирургу часто приходитсязаниматься поиском компромисса между развитием у пациента остаточной хромоты иливывиха эндопротеза. При ревизионных вмешательствах и сложных первичных случаяхпротезирования используются комбинированные доступы и разрабатываются новые варианты подходов к хирургическому лечению тазобедренного сустава [35, 44, 148, 192]. Сторонники применения малоинвазивных доступов делают акцент на более коротком периодереабилитации, хорошем косметическом эффекте и высоком уровне удовлетворенностипациентов [95, 108, 161, 199]. В то же время многие российские и зарубежные специалистыуказывают на техническую сложность данных доступов, на ограничения интраоперационного обзора при их применении, что может привести к повышенному риску ятрогенныхповреждений и нарушению позиционирования компонентов [44, 131, 148, 220].

При этоми сторонники, и противники данных методик сходятся во мнении о нецелесообразности ихиспользования в сложных случаях первичного протезирования и у тучных больных [44, 95,108, 131, 148, 161, 199]. В целом выбор хирургического доступа определяется анатомическими особенностями пациента, а также опытом и предпочтениями хирурга. Хорошо «отработанный» доступ со знанием его сильных и слабых сторон позволит индивидуализировать подход к ведению пациента и улучшит результаты лечения.Современное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава характеризуетсяувеличением показаний для его применения, что обусловлено высокой эффективностьюартропластики в относительно короткие сроки по сравнению с другими видами вмешательств [21, 44, 148, 149, 161, 403].

Это привело к увеличению числа молодых пациентов,а также больных с высоким индексом коморбидности, имеющих повышенную массу тела(индекс массы тела (ИМТ) указывает на ожирение 3 степени), у которых вероятность ревизии в более ранние сроки выше, чем у пожилых [35, 44, 131, 148, 149, 405]. Сегодня островстает проблема увеличения длительности выживания протеза и функциональных возмож-41ностей оперированного сустава (молодые пациенты — это активные люди). В настоящеевремя все силы ортопедов направлены на ее решение. При этом ведущую роль будут игратьправильная организация и проведение комплекса реабилитационных мероприятий после замены тазобедренного сустава у данной категории больных [18, 35, 51, 81, 107, 131, 135, 148,274, 395]. В современных условиях их целью является функциональное, социально-бытовоеи профессиональное восстановление пациента.

В основе организации реабилитационных мероприятий заложены общеизвестные принципы: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к больному [18, 35, 51, 81, 107, 148].Планирование реабилитационного периода невозможно без учета особенностей биологических и репарационных процессов, происходящих в оперированном сегменте (табл. 1) [149].Таблица 1Особенности репаративных изменений в оперированном сегментев зависимости от сроков, прошедших после вмешательстваСрок после операцииРепаративные измененияС 1–2-го по 5–7-й деньОстрое послеоперационное реактивное воспалениеС 5–7-го по 15-й деньЗаживление послеоперационной раныС 15-го дня до 6–8 недельПреобладание процессов резорбции разрушенных костныхструктурОт 6–8 до 10 недельПреобладание процессов регенерации костной тканиОт 10–12 недельРемоделирование костной тканиДанные изменения возникают при любом варианте фиксации эндопротеза.

Характеристики

Список файлов диссертации

Оптимизация медицинского сопровождения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава (клинико-функциональное исследование)
Свежие статьи
Популярно сейчас
Почему делать на заказ в разы дороже, чем купить готовую учебную работу на СтудИзбе? Наши учебные работы продаются каждый год, тогда как большинство заказов выполняются с нуля. Найдите подходящий учебный материал на СтудИзбе!
Ответы на популярные вопросы
Да! Наши авторы собирают и выкладывают те работы, которые сдаются в Вашем учебном заведении ежегодно и уже проверены преподавателями.
Да! У нас любой человек может выложить любую учебную работу и зарабатывать на её продажах! Но каждый учебный материал публикуется только после тщательной проверки администрацией.
Вернём деньги! А если быть более точными, то автору даётся немного времени на исправление, а если не исправит или выйдет время, то вернём деньги в полном объёме!
Да! На равне с готовыми студенческими работами у нас продаются услуги. Цены на услуги видны сразу, то есть Вам нужно только указать параметры и сразу можно оплачивать.
Отзывы студентов
Ставлю 10/10
Все нравится, очень удобный сайт, помогает в учебе. Кроме этого, можно заработать самому, выставляя готовые учебные материалы на продажу здесь. Рейтинги и отзывы на преподавателей очень помогают сориентироваться в начале нового семестра. Спасибо за такую функцию. Ставлю максимальную оценку.
Лучшая платформа для успешной сдачи сессии
Познакомился со СтудИзбой благодаря своему другу, очень нравится интерфейс, количество доступных файлов, цена, в общем, все прекрасно. Даже сам продаю какие-то свои работы.
Студизба ван лав ❤
Очень офигенный сайт для студентов. Много полезных учебных материалов. Пользуюсь студизбой с октября 2021 года. Серьёзных нареканий нет. Хотелось бы, что бы ввели подписочную модель и сделали материалы дешевле 300 рублей в рамках подписки бесплатными.
Отличный сайт
Лично меня всё устраивает - и покупка, и продажа; и цены, и возможность предпросмотра куска файла, и обилие бесплатных файлов (в подборках по авторам, читай, ВУЗам и факультетам). Есть определённые баги, но всё решаемо, да и администраторы реагируют в течение суток.
Маленький отзыв о большом помощнике!
Студизба спасает в те моменты, когда сроки горят, а работ накопилось достаточно. Довольно удобный сайт с простой навигацией и огромным количеством материалов.
Студ. Изба как крупнейший сборник работ для студентов
Тут дофига бывает всего полезного. Печально, что бывают предметы по которым даже одного бесплатного решения нет, но это скорее вопрос к студентам. В остальном всё здорово.
Спасательный островок
Если уже не успеваешь разобраться или застрял на каком-то задание поможет тебе быстро и недорого решить твою проблему.
Всё и так отлично
Всё очень удобно. Особенно круто, что есть система бонусов и можно выводить остатки денег. Очень много качественных бесплатных файлов.
Отзыв о системе "Студизба"
Отличная платформа для распространения работ, востребованных студентами. Хорошо налаженная и качественная работа сайта, огромная база заданий и аудитория.
Отличный помощник
Отличный сайт с кучей полезных файлов, позволяющий найти много методичек / учебников / отзывов о вузах и преподователях.
Отлично помогает студентам в любой момент для решения трудных и незамедлительных задач
Хотелось бы больше конкретной информации о преподавателях. А так в принципе хороший сайт, всегда им пользуюсь и ни разу не было желания прекратить. Хороший сайт для помощи студентам, удобный и приятный интерфейс. Из недостатков можно выделить только отсутствия небольшого количества файлов.
Спасибо за шикарный сайт
Великолепный сайт на котором студент за не большие деньги может найти помощь с дз, проектами курсовыми, лабораторными, а также узнать отзывы на преподавателей и бесплатно скачать пособия.
Популярные преподаватели
Добавляйте материалы
и зарабатывайте!
Продажи идут автоматически
6374
Авторов
на СтудИзбе
309
Средний доход
с одного платного файла
Обучение Подробнее