Диссертация (1154302), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Так, положение на спине чаще используется при одновременном проведении операции на обоих тазобедренных суставах. При данном положении ниже риск развития позиционных повреждений мягких тканей при длительно протекающих операциях38оно удобно для проведения интубации при общем обезболивании, из-за отсутствия необходимости изменять положение пациента реже возникают такие осложнения, как смещениеи/или перегиб эндотрахеальной трубки с последующими рефлекторными нарушениями [44,83, 97, 108, 148]. Положение пациента на спине в большей степени подходит для проведения анестезиологического пособия, чем для хирургической манипуляции, поскольку принем мягкие ткани, особенно у тучных пациентов, мешают интраоперационному обзору, ассистенция также затруднена, что, с одной стороны, может привести к увеличению продолжительности оперативного вмешательства, с другой — к ошибкам при позиционированиикомпонентов [148].
Поэтому большинство авторов рекомендует оперировать больногов положении на боку, при котором исключены излишние наклоны туловища пациента кпереди или кзади, обеспечена правильная установка компонентов эндопротеза, облегчен обзор во время вмешательства даже у тучных больных, имеется доступ для проведения ассистенции, а при необходимости — возможность расширения хирургического разреза [44, 95,108, 148, 161, 199]. При использовании данного положения следует учитывать половыеособенности пропорций тела пациента. В положении больного на боку линия, соединяющая центры вертлужных впадин, у мужчин отклоняется к ножному концу от вертикальной линии, опущенной в виде перпендикуляра к операционному столу, а у женщин —к головному концу.
Это обстоятельство необходимо учитывать при установке ацетабулярного компонента протеза. У мужчин формирование ложа для тазового компонента необходимо проводить под углом наклона к плоскости операционного стола 40°, а у женщин —50°. В результате во время ходьбы ацетабулярный компонент будет находиться под углом45° к горизонтальной оси пациента [44]. Существует и ряд недостатков положения больного на боку: ухудшаются условия кровоснабжения головного мозга, повышается риск позиционных повреждений плечевого сплетения и мягких тканей головы, особенного при выключенном сознании, чаще после интубации при изменении положения тела пациента существует риск изменения положения и даже перегиба трубки с развитием рефлекторныхнарушений дыхания и гемодинамики [44, 83, 97, 108, 148].
Правильный выбор метода обезболивания, положения пациента, профилактика позиционных осложнений позволяютв большинстве случаев предупредить возможные осложнения [44, 83, 97, 108, 148].Выбор доступов к тазобедренному суставу является одним из ключевых условийэффективности оперативного лечения и снижения травматичности. Величина кожного разреза и мягких тканей, с одной стороны, определяет площадь раневой поверхности, интенсивность раздражения рецепторного аппарата и объем кровопотери, с другой — позволяетхирургу лучше ориентироваться в ране, улучшает обзор и тем самым способствует пра-39вильной установке компонентов протеза, уменьшает продолжительность операции [44, 83,148, 197, 332]. Основные требования, предъявляемые к большинству доступов, заключаются в обеспечении хорошего обзора сустава, учитывая особенности индивидуальной и патологической анатомии, наличие деформаций мягких тканей вследствие предыдущих операций, неудаленных конструкций; минимализации возможного риска повреждений анатомически важных структур; сохранении мышц, стабилизирующих тазобедренный сустав [44, 95,108, 131, 148, 324, 332].
Согласно предложенной B. McFarland и G. Osborne классификации,в настоящее время все многообразие вариантов подходов к хирургическому вмешательствуна тазобедренном суставе разделяют в зависимости от отношения к сухожилию среднейягодичной мышцы [149]. Передние доступы, описанные T. R. Light и K. J.
Keggi[306, 386], проводятся в промежутке между m. sartorius и m. tensor fasciae latae. При этомварианте обеспечен хороший обзор вертлужной впадины, а значит, минимальное повреждение мышц, однако имеется вероятность повреждения латерального кожного нерва. Поэтому были предложены варианты данного доступа с расщеплением и пересечением m. tensor fasciae latae [306, 386]. Переднебоковой доступ был разработан еще R. Watson-Jonesв 1935 г. [430], при котором подход к суставу осуществлялся в промежутке между m.
tensorfasciae latae и m. gluteus medius. Автор предлагал частично отсекать переднюю часть волокон средней ягодичной мышцы от большого вертела. В большинстве модификаций данногодоступа предлагаются различные варианты частичного отсечения с последующим восстановлением m. gluteus medius [306, 430]. Задние доступы предполагают разделение m. gluteus maximus вдоль ее волокон с последующим отсечением наружных ротаторов от местаприкрепления к большому вертелу, при этом средняя ягодичная мышца остается нетронутой [285, 325].
Большую популярность в мире, и в частности в нашей стране, получил прямой боковой доступ [148]. Впервые он был описан в 1979 г. H. Bauer et al. [412] и впоследствии популяризирован K. Hardinge [257], существуют также его модификации по Dall[208] и Stracathro [420]. При нем рассекают широкую фасцию бедра на всем ее протяжении,частично волокна m. gluteus medius и m. vastus lateralis отделяют от большого вертела единым блоком с последующим тупым раздвижением волокон средней ягодичной мышцыдо 3 см проксимальнее большого вертела [44, 148, 257]. Данная методика обеспечивает широкий обзор сустава, сохранность общей сухожильной части m.
gluteus medius и m. vastuslateralis, что позволяет уменьшить продолжительность операции и ускорить послеоперационное восстановление пациента [234, 239, 242, 412]. Предложены также варианты с отделением большого вертела с последующим отделением всех мышц единым блоком [420].Недостатками этих видов вмешательств являются большие продолжительность из-за необходимости фиксации фрагмента, объем кровопотери, длительность реабилитационного40периода и риск развития осложнений, связанных с остеотомией (ложные суставы, бурситы)[258, 332]. В целом у каждого доступа есть и преимущества, и недостатки.
В имеющейсялитературе чаще сравнивают передненаружные, чрезвертельные и задние доступы. Так,A. J. Vicar et al. [192] выявили, что вывихи головки эндопротеза чаще наблюдались у пациентов, оперированных задним доступом, в то время как вертельные бурситы — у больных счрезвертельным доступом. В последующих исследованиях также было подтверждено болеечастое возникновение вывихов у лиц, оперированных задним доступом [160, 262, 424].Передненаружные доступы статистически реже приводят к нестабильности и вывихам,к повреждению седалищного нерва, однако чаще — к хромоте из-за неадекватного восстановления средней ягодичной мышцы или повреждения верхнего ягодичного нерва и гетеротопической оссификации [328, 379].
При выборе доступа хирургу часто приходитсязаниматься поиском компромисса между развитием у пациента остаточной хромоты иливывиха эндопротеза. При ревизионных вмешательствах и сложных первичных случаяхпротезирования используются комбинированные доступы и разрабатываются новые варианты подходов к хирургическому лечению тазобедренного сустава [35, 44, 148, 192]. Сторонники применения малоинвазивных доступов делают акцент на более коротком периодереабилитации, хорошем косметическом эффекте и высоком уровне удовлетворенностипациентов [95, 108, 161, 199]. В то же время многие российские и зарубежные специалистыуказывают на техническую сложность данных доступов, на ограничения интраоперационного обзора при их применении, что может привести к повышенному риску ятрогенныхповреждений и нарушению позиционирования компонентов [44, 131, 148, 220].
При этоми сторонники, и противники данных методик сходятся во мнении о нецелесообразности ихиспользования в сложных случаях первичного протезирования и у тучных больных [44, 95,108, 131, 148, 161, 199]. В целом выбор хирургического доступа определяется анатомическими особенностями пациента, а также опытом и предпочтениями хирурга. Хорошо «отработанный» доступ со знанием его сильных и слабых сторон позволит индивидуализировать подход к ведению пациента и улучшит результаты лечения.Современное развитие эндопротезирования тазобедренного сустава характеризуетсяувеличением показаний для его применения, что обусловлено высокой эффективностьюартропластики в относительно короткие сроки по сравнению с другими видами вмешательств [21, 44, 148, 149, 161, 403].
Это привело к увеличению числа молодых пациентов,а также больных с высоким индексом коморбидности, имеющих повышенную массу тела(индекс массы тела (ИМТ) указывает на ожирение 3 степени), у которых вероятность ревизии в более ранние сроки выше, чем у пожилых [35, 44, 131, 148, 149, 405]. Сегодня островстает проблема увеличения длительности выживания протеза и функциональных возмож-41ностей оперированного сустава (молодые пациенты — это активные люди). В настоящеевремя все силы ортопедов направлены на ее решение. При этом ведущую роль будут игратьправильная организация и проведение комплекса реабилитационных мероприятий после замены тазобедренного сустава у данной категории больных [18, 35, 51, 81, 107, 131, 135, 148,274, 395]. В современных условиях их целью является функциональное, социально-бытовоеи профессиональное восстановление пациента.
В основе организации реабилитационных мероприятий заложены общеизвестные принципы: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к больному [18, 35, 51, 81, 107, 148].Планирование реабилитационного периода невозможно без учета особенностей биологических и репарационных процессов, происходящих в оперированном сегменте (табл. 1) [149].Таблица 1Особенности репаративных изменений в оперированном сегментев зависимости от сроков, прошедших после вмешательстваСрок после операцииРепаративные измененияС 1–2-го по 5–7-й деньОстрое послеоперационное реактивное воспалениеС 5–7-го по 15-й деньЗаживление послеоперационной раныС 15-го дня до 6–8 недельПреобладание процессов резорбции разрушенных костныхструктурОт 6–8 до 10 недельПреобладание процессов регенерации костной тканиОт 10–12 недельРемоделирование костной тканиДанные изменения возникают при любом варианте фиксации эндопротеза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
