Диссертация (1154302), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Под вторичной фиксацией импланта понимаютврастание костной ткани в элементы конструкции. Для ее развития необходимо время дляреагирования костной ткани на имплант. Остеоинтеграция обеспечивает длительную стабильность конструкции в костном ложе и является одной из ключевых составляющих «выживаемости» протеза (длительности существования искусственного сустава в организмечеловека) [44, 98, 131, 148, 149]. Таким образом, идеальный протез должен обеспечиватькак первичную, так и вторичную фиксацию.
В настоящее время для достижения даннойзадачи используют два варианта имплантации: с помощью цемента (полиметилметакрилат)и без него [30, 44, 98, 131, 148, 149, 177, 335, 336, 396].Полиметилметакрилат, открытый в тридцатые годы XX в., использовали в самолетостроении, позднее в стоматологии для фиксации зубных имплантов и в нейрохирургиипри закрытии краниальных дефектов из-за свойств быстрого затвердевания в сочетаниис эластичностью. Идею применения его в ортопедии предложили братья J. и R. Judet (1946)при имплантации протеза собственной конструкции.
Основная же заслуга популяризацииданного метода принадлежит J. Chanley, который применил его в 1958 году для фиксациибедренного, а в последующем и ацетабулярного компонентов [44, 52, 98, 131, 148, 149].В настоящее время этот вид фиксации используется в Европе. При смешивании жидкойи порошковых составляющих происходит экзотермическая реакция, сопровождающаясязатвердеванием цемента, что приводит к формированию некроза кости глубиной до500 микрон [52, 138, 149]. В последующем в кортикальной кости происходит «полимеризационная усадка» с формированием щели, которая в первые сутки заполняется кровью,через 48 часов она организуется и в последующие 4 недели васкуляризируется и замещается недифференцированной костной тканью.
Окончательный процесс ремоделированиякостной ткани с вторичной фиксацией занимает от 1,5 до 5 лет в зависимости от количестваматериала и репаративных возможностей костной ткани [52, 149]. Также описано формирование на границе цементной мантии вторичного костномозгового канала, что связано спопыткой организма восстановить нормальную механическую среду костной ткани вокругимпланта.
Наилучшие результаты при цементной фиксации дают ножки с гладкой поверхностью, поскольку обеспечивают лучшую устойчивость импланта в кости и не разрушаютцементную мантию [44, 148].Со временем способы цементной техники модернизировались: костные отломкив костномозговом канале тщательно удалялись с помощью механического очищения (пер-32вое поколение цементирования) или под давлением жидкости с помощью специального аппарата (четвертое поколение цементирования).
Наиболее распространенным способом являлось дистальное блокирование костномозгового канала с ретроградным введением костного цемента при создании высокого давления в проксимальном отделе бедра [44, 52, 148,149]. Лучшее качество цемента достигалось при использовании миксеров, создающих отрицательное давление в сосуде [44, 52].
Данный вид фиксации позволяет получить надежную первичную фиксацию, имплантировать сустав пациентам с низким качеством костнойткани, метод относительно дешев, при нем возникает меньше интраоперационных переломов [131, 148, 149, 245, 396]. Ряд авторов отмечает и недостатки цементного протезирования. Первые связаны с экзотермической реакцией, возникающей при затвердевании вещества и сопровождающейся формированием некрозов костной ткани с последующим асептическим воспалением и токсическим местным воздействием. Для нивелирования изъяновданного вида протезирования предлагают уменьшить количество используемого цемента;предварительно охлаждать мономер; снижать соотношение жидкой и порошкообразнойсоставляющих с 1 : 2 до 1 : 3; применять ингибиторы реакции или кристаллический мономер [52, 254].
Другие побочные эффекты связаны с общим воздействием на организм:сосудистые и дыхательные расстройства, изменения химического состава крови (синдромимплантации костного цемента). Совершенствование анестезиологического пособия и более тщательная подготовка пациентов позволяет в 2 раза уменьшить проявления данногосостояния [44, 52, 138, 149].
После цементирования при ревизионных вмешательствах, требующих удаления импланта, ряд авторов указывает на трудности извлечения веществаиз кости, что сопровождается более высокой потерей костной ткани и, как следствие, высокой частотой осложнений данных вмешательств [35, 131, 148, 149]. Для уменьшения травматичности Н. В. Загородним и Cordonier et al. в 1997 г. был предложен ряд интраоперационных манипуляций: фенестрация бедренной кости в проекции дистального отдела бедренного компонента с последующим его извлечением; створчатая трепанация бедренногоканала на всем протяжении компонента; косая остеотомия бедра с удалением компонента;последующий остеосинтез бедренной кости церкляжными швами; извлечение остатковкостного цемента, основанное на использовании его способности крепче связываться с подобной субстанцией [44, 131].
Некоторые авторы указывают на возникновение нестабильности бедренного компонента цементной фиксации при ее варусной установке [148]. Приэтом возникает «перегрузка» калькарной зоны с нарушением целостности костной мантиис последующей нестабильностью компонента [148].
В то же время использование цементной мантии позволяет «простить» погрешности первичной неправильной обработки канала33за счет переориентации компонента в момент имплантации и за счет заполнения образующихся полостей при неправильной обработке кости.Другим распространенным способом является фиксация импланта в кости без костного цемента. Первичная стабилизация при их применении возникает в результате плотной посадки компонента протеза в предварительно подготовленное костное ложе, при этом дополнительно применяются фиксирующие элементы (винты, штифты), иногда они составляютчасть конструкции.
Примером может служить ввинчивающийся ацетабулярный компонент,предложенный L. Spotorno [98, 131, 399]. Подобные конструкции обеспечивали надежнуюпервичную фиксацию, однако в последующие два года происходило смещение компонентана 1—3 мм (Baldursson H. еt al., 1980), сопровождающееся сосудистыми и неврологическимирасстройствами. В 1988 г. на основе изучения микрорадиологических и гистологическихданных Дж. Д.
Бобин и др. наглядно показали инкапсуляцию данных компонентов эндопротеза, что свидетельствовало о нестабильности вследствие ограничения биологической фиксации [44]. В последнее время получила большое распространение фиксация импланта pressfit, которая дает лучшие результаты первичного фиксирования компонента из-за концентрации стрессовых нагрузок по периферии чашки, в зонах 1 и 2 по De Lee and Charnley [30, 44,98, 131, 148, 335, 336]. Это достигается уплощением вершины чашки, уменьшением диаметра последней фрезы на 1,5 мм меньше внешнего диаметра чашки, применением замыкающего механизма больше диаметра фрезы на 1,0—1,5 мм в области диаметра чашки.
Наиболеечасто применяют металлические чашки. Использование керамики вследствие большой разницы между механическими свойствами костной ткани и ацетабулярного компонента сопровождалось расшатыванием последнего из-за невозможности импланта нивелировать микроподвижность тазовой кости.
В зависимости от формы описаны полусферические («ИмплантАква», «CLS-чашка», «RM-чашка»), press-fit чашки («Harris-Galante», «РСА», «PlasmacupSC», имплант МТ); цилиндрические эндопротезы («Lindenhof», «Judet»); конические («Zweymulier», «Mlttelmeier», «Ring», «Bicontact», «Вісоn»); эллипсовидные («чашка Lord») ацетабулярные компоненты [30, 44, 98, 131, 148, 335, 336].Первичная фиксация бесцементного бедренного компонента во многом определяется соответствием формы канала и импланта, возможностью оптимально передавать нагрузку на проксимальный отдел бедра с учетом реакции костной ткани, при этом она должнабыть адаптирована к кости для исключения нарушения ее функции.
Ее имплантация должна осуществляться без технических сложностей с правильной центрацией в канале бедренной кости. Предложены клиновидные, цилиндрические формы, формы в виде банана [30,44, 98, 131, 148, 335, 336]. Поскольку в процессе статических и динамических нагрузок про-34тез стремится сместиться в дистальном и медиальном направлениях, что может явитьсяпричиной нестабильности в результате «маятникообразного» или «поршневого» механизмов [35], дополнительно в конструкции предусматривают ряд элементов (ребра жесткости,воротник и т. д.). Материал, использующийся для производства, должен обладать определенными механическими свойствами (упругость, пластичность), приближающимися к характеристикам костной ткани.
Для лучшей первичной фиксации по типу press-fit в зависимости от формы бедренной кости разработаны компоненты дистальной фиксации, где контакт обеспечивается в основном в дистальной части внутреннего кортикального слоя; припроксимальной фиксации плотный контакт происходит в проксимальной части бедра; приклиновидной (смешанной) — как в проксимальной, так и в дистальной части внутреннейповерхности кортикального слоя [30, 44, 98, 131, 148, 335, 336].После имплантации в месте контакта компонента с костной тканью возникают микроповреждения костных балок, пространство заполняет гематома с последующим асептическим воспалением, формированием фиброзной, а затем и костной ткани.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
