Диссертация (1154302), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Так, еще Н. И. Пирогов предлагал проводить замещение пораженного сустава имплантом из слоновой кости. Впоследствии предпринимались попытки применения прокладок между головкой бедра и впадиной из аллопластичныхматериалов (золота, олова, целлулоида, пергамента, капрона, нейлона), аутопластических28(мышцы, фасции ягодичной области) и гомопластических материалов (твердой мозговойоболочкой, гомофасцией, тканями плаценты, хрящевым гомотрансплантатом) [98, 137].Во всех случаях результаты себя не оправдали [98, 137, 168, 174, 386].Для повышения эффективности N. M.
Smyth-Peterson в 1939 г. предложил применятьколпачковую пластику стеклянным и виталиевым имплантом [137]. После подобных хирургических вмешательств сохранялся болевой синдром, тугоподвижность сустава и нестабильность колпачка. Попытка усовершенствовать конструкцию, предпринятая J. C. Adams (1953), также не привела к успеху [1, 98, 137, 168]. Первое замещение головки, шейкии проксимальной части бедренной кости металлическим протезом у пациента с опухольюмежвертельной области была предпринята в 1940 г. A. Moor [137].
Позднее в 1946 г. подобная операция была проведена в СССР В. Д. Чаклиным [98]. Замещение головки бедрапри ее разрушении на акриловый протез было осуществлено братьями J. и R. Judet в 1946 г.с положительными результатами в ближайшем послеоперационном периоде [98, 137].Однако по прошествии полутора лет боли и контрактура в оперированном суставе рецидивировали. Модернизация протеза путем добавления в конструкцию металлических компонентов, предпринятая позднее в нашей стране и за рубежом, не имела успеха [137, 141].В пятидесятые годы прошлого столетия активно разрабатывались импланты, позволяющие замещать как головку и шейку бедренной кости (протезы Massa (1951), Thompson(1952)), так и проксимальный отдел (протезы Moor (1950), Whitman (1952)) [1, 98, 137, 174,385]. Предлагались и разборные конструкции протезов, такие как конструкции Lippman(1957), Smyth (1958) [44, 137]. Однако, несмотря на изменения конструкции, процентнеудовлетворительных результатов оставался высоким, что объясняли плохой фиксациейимплантов, токсическим действием материалов, применявшихся при изготовлении протезов, негативным действием продуктов износа акрила (акрилоз).
Также при замещенияхтолько бедренной части пораженного сустава из-за высокой разницы модуля упругостигубчатой кости, гиалинового хряща и материала импланта в ранние сроки происходилоразрушение впадины, что приводило к ее протрузии [1, 98, 137]. Для лучшей фиксациивпервые в эти годы стали применять цементный способ фиксации имплантов.
Так, впервыеэта концепция была сформулирована Haboush в 1953 г., впоследствии она легла в основуработ J. Chanley [44, 196—198].В 1957 г. M. R. Urist, основываясь на результатах анализа 30 случаев протезированияголовок бедер, объяснял причину неудач склеротическими изменениями и некрозом шейкибедренной кости и предложил замещать вертлужную впадину [137]. Конструкции, замещающие вертлужный компонент, также предлагали Flaungan (1959) и McBride (1952). Однако29у большинства пациентов это не привело к улучшению состояния тазобедренного сустава,поскольку быстро развивалась нестабильность имплантируемого компонента, сопровождающаяся выраженным болевым синдромом и ограничением функции.
Это в значительнойстепени уменьшило количество сторонников данного вида артропластики [98, 137].В этот период в результате большого количества несостоятельных имплантацийв литературе появились первые опыты ревизионных вмешательств. Были выявлены выраженные изменения анатомии в результате поражения мягких тканей и дефекта костей, удаление протезов нередко сопровождалось выраженным укорочением конечности с невозможностью восстановить нормальную опороспособность.
Рекомендовалось по возможности оставлять имплант с формированием внесуставной стабилизации сустава при помощитрансплантатов, фиксируемых в костях таза и бедра по Taitz [131, 137].Неудачи имплантации отдельных компонентов сустава привели к необходимостиимплантации одновременно обеих суставных поверхностей. Впервые тотальное протезирование головки и впадины предпринял Wiles в 1938 г. Бедренный компонент представлялсобой шар с болтом, который ввинчивался в шейку, а ацетабулярный — чашку, фиксирующуюся к костям таза винтами [44, 131]. На начальных этапах использования биполярнойартропластики применяли конструкции от разных систем, несоответствующих друг другупо размеру, что приводило к их ранней нестабильности [131].
Появилась новая проблема —износ инородного тела, имплантированного в организм, связанное с трибологической парой. Но исследования именно в этом направлении продолжались.По мере накопления опыта появлялись новые конструкции. В СССР активное развитие эндопротезирования связано с именем К. М. Сиваша, который в 1967 г. представилсвою конструкцию неразъемного протеза [1, 44, 98, 137]. J. Chanley в 1972 г. предложилприменять разъемную систему. На основании опытов на животных автор использовал низкофрикционную артропластику и для уменьшения трения заменял гиалиновый хрящ на тефлон (политетрафлорэтилен) [198]. Высокая частота износа такого вкладыша в сочетании снеблагоприятными воздействиями частиц тефлона на окружающие ткани привели к необходимости замены политетрафлорэтилена на сверхвысокомолекулярный полиэтилен, износоустойчивость которого была на порядок выше [44].
Несмотря на это, применение новыхвидов эндопротезов позволило добиться удовлетворительных результатов у 80% оперированных [131], что вновь повысило интерес к эндопротезированию в научном сообществе.Количество имплантаций увеличивалось. Появились новые проблемы, а именноизнос инородного тела (вкладышей, головки протеза) при функционировании искусственного сустава. Активно изучалось влияние продуктов износа на биологические ткани вокруг30импланта и на организм в целом [131]. Сохранялась проблема жесткой фиксации имплантов [44, 98, 131, 174]. Исследовались механические свойства, биологическая инертностьматериалов, используемых при изготовлении имплантов.
Актуальность изучения ревизионных вмешательств возрастала из-за применения их у молодых пациентов, у которых механические нагрузки на искусственный сустав были выше вследствие более высокой физической активности, чем у пожилых больных.С накоплением знаний о результатах хирургических вмешательств оптимизировалсядизайн протезов, а появление новых материалов позволяло использовать их в конструкцияхэндопротезов (протезы Müller (1962), McKee — Ferrar (1966), Buchholz (1966), Jude (1968,1972), Мовшовича (1974), Weber (1976, 1979), Harris (1979), Вирабова (1979)).
Ключевойоставалась проблема выживаемости импланта [1, 44, 98, 131, 174, 324, 325, 327, 332]. Кконцу прошлого столетия сформировались основные принципы философии, направленияпротезирования тазобедренного сустава, используемые и в настоящее время. Так, в 1978 г.Williams сформулировал основные принципы долговечности эндопротезов: протез долженповторять физиологически необходимый объем движений с минимальной затратой энергии; функционирование имплантируемой системы должно осуществляться в организмев течение 20 лет без проявлений заметных признаков «усталости» основных своих элементов; конструкция должна предусматривать возможность замены одной детали без нарушения функции системы [131].
Для их реализации требовался ряд условий: низкий коэффициент трения в трибологической паре; малая степень износа деталей протеза; материалы,применяемые для имплантации, и продукты их износа не должны вызывать иммунныйответ макроорганизма, а их негативное влияние приводить к местным, общим и отдаленным последствиям; крепления компонентов протеза в костной ткани должны быть надежными; компоненты протеза должны обладать высокой устойчивостью при статическихи динамических нагрузках с сохранением хороших функциональных возможностей суставаи устранять болевой синдром; конструкция должна обеспечивать возможность заменыотдельного элемента эндопротеза без удаления всей системы целиком (совместимость систем для первичной и ревизионной операции у разных производителей) [44, 131, 148, 149].Одной из ключевых составляющих успеха протезирования является прочная фиксация компонентов в костной ткани.
Большинство авторов одной из причин ненадежной фиксации считают дефект конструкции, нарушение техники имплантации, неправильный подбор конструкции, которая не соответствует качеству костной ткани и физической активности пациента [44, 98, 131, 148, 149]. В настоящее время выделяют два варианта фиксации:первичную и вторичную. Первая формируется интраоперационно и определяется соответ-31ствием размеров, формы импланта костному ложу. Она во многом определяет вероятностьразвития осложнений в раннем послеоперационном периоде, определяя стабильность конструкции и устойчивость к расшатыванию.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
