Диссертация (1154302), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Методы клинического обследования больныхВсем пациентам, участвующим в исследовании, был проведен подробный клинический осмотр, включавший сбор анамнеза, оценку жалоб, общее обследование, клиническуюоценку состояния тазобедренного сустава.Анамнестические данные были получены при опросе больных и из первичной медицинской документации.
Принимались во внимание длительность заболевания, время, прошедшее от манифестации патологического процесса до артропластики сустава; наличиеинтоксикаций, травм, предшествующих началу коксартроза, а также системных воспалительных заболеваний, возраст постановки диагноза врожденной патологии, характер предшествующего лечения, наличие ранее проведенных оперативных вмешательств.Причиной обращения больных в большинстве случаев являлись прогрессирующийболевой синдром в паховой области и ограничение подвижности тазобедренного сустава.У большинства пациентов болевой синдром был неоднороден, его источники можнобыло условно разделить на несколько составляющих: связанные с основными компонентами суставов и связанные с сопутствующими заболеваниями, включая патологию сосудов,неврологические расстройства, нарушения статико-динамической функции смежных сегментов, прежде всего поясничного отдела позвоночника, коленного и контралатеральноготазобедренного суставов.
Детализация боли включала локализацию, характер, интенсивность исследуемого синдрома, его связь с сопутствующими нарушениями. Для оценкиинтенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала боли(ВАШ), представляющая собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли — «боли нет», а конечная точка на шкале отражает мучительнуюневыносимую боль — «нестерпимая боль» [106]. Оценка выраженности боли производилась по следующим критериям: 0—24 — отсутствие боли или слабая боль, 25—49 — умеренная боль, 50—74 — сильная боль, 75—100 — очень сильная боль.Общеклиническое обследование включало антропометрические данные: определялирост, массу тела с последующим расчетом ИМТ (индекс по Кетле) по формуле:ИМТ = масса тела (кг) / рост (м)2(1)Оценку полученных результатов проводили согласно международной классификации ожирения по ВОЗ, где сниженная масса тела соответствовала менее 20,0 кг/м2; нормальная — 20,0—24,9 кг/м2; избыточная — 25,0—29,9 кг/м2; ожирение I степени —30,0—34,9 кг/м2; II степени — 35,0—39,9 кг/м2; III степени — более 40,0 кг/м2 [106].68Оценку общесоматического состояния проводили после консультации терапевта и попоказаниям других специалистов: кардиолога, невролога, эндокринолога, пульмонолога, уролога, гастроэнтеролога.
Перед операцией выполняли клинический анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, определяли уровень общего белка, глюкозы, билирубина, креатинина,трансаминаз, коагулограмму, оценивалась реакция Вассермана, исследовались маркеры инфицирования гепатотропными вирусами и устанавливалось наличие ВИЧ-инфекции.Клиническое обследование сустава включало фиксацию деформаций бедренной кости в трех плоскостях, наличие и вид укорочения нижней конечности, измерение которойпроизводилось согласно основным правилам исследования больного с ортопедической патологией по В. О. Марксу [92]: абсолютная длина бедра, при двустороннем поражении илиотсутствии одной из конечностей — относительное укорочение за счет изменения соотношений элементов тазобедренного сустава (линия Розера — Нелатона и треугольник Бриана) [92], ортопедическое укорочение.Объем пассивных движений измерялся с помощью международного метода SFTR(Neutral-O-Methode, нейтральный нуль — проходящий метод).
Измерения проводили согласно общепринятому ортопедическому обследованию пациента в сагиттальной (S), фронтальной (F) и горизонтальной (ротационные движения (R)) плоскостях. Для выявления скрытыхсгибательных контрактур тазобедренного сустава использовали приѐм Томаса [155].Клинически изменения мышечного аппарата выявляли по степени гипотрофиимышц бедра, слабости ягодичных мышц, которые оценивали по минутной пробе и симптому Дюшена — Тренделенбурга. Степень гипотрофии мышц бедра клинически определялиизмерением окружности исследуемого сегмента на 20 см ниже передневерхней ости тазаи сравнивали с показателями контралатеральной конечности. Выраженность слабости ягодичных мышц оценивалась по результатам минутной пробы [14, 148], для чего пациентапросили отвести нижнюю конечность до угла 30° и удерживать ее в течение 1 минутыв положении лежа на боку.
Проба считалась резко положительной (ослабление мышц) приневозможности удержания конечности в течение менее 30 с (необходимое время), положительная — 30–60 с. В случае невозможности отведения бедра на 30° измерялся возможныйобъем движения во фронтальной плоскости. Далее пробу проводили при отведении бедрана расстояние, соответствующее половине максимально возможной амплитуды.Также определялся симптом Дюшена — Тренделенбурга по общепринятой методике[92]. Отсутствие наклона таза (симптом Тренделенбурга), компенсаторной деформации поясничного отдела и наклон плечевого пояса (симптом Дюшена) трактовались как отрицательный симптом. При выявлении наклона таза и деформации поясничного отделас наклоном плечевого пояса — как положительный. В ряде случаев изолированно наблю-69дался симптом Дюшена, что свидетельствовало о функциональной перегрузке среднейи малой ягодичных мышц [14].
На основании полученных результатов выделялись трифункциональных состояния мышечного аппарата тазобедренного сустава (табл. 16). Придекомпенсации отмечался положительный симптом Тренделенбурга — Дюшена, резко положительная минутная проба, выраженная гипотрофия мышц бедра (более 2 см). При субкомпенсации — изолированный симптом Дюшена, положительная минутная проба, гипотрофия 1—1,5 см. В данную группу относились пациенты, у которых имелось хотя бы двапризнака. При компенсации мышечного аппарата симптом Тренделенбурга — Дюшенаи результаты минутной пробы были отрицательными, а гипотрофия не превышала 1 см.Таблица 16Клиническая оценка функционального состояния мышц,стабилизирующих тазобедренный суставСимптомыГипотрофия мышц бедраМинутная пробаСимптом Тренделенбурга —ДюшенаДекомпенсацияСубкомпенсацияКомпенсацияБолее 2 см1–1,5 смМенее 1 смРезко положительнаяПоложительнаяОтрицательная(менее 30 с)(30—60 с)(более 60 с)ПоложительныйТолько симптомДюшенаОтрицательныйПримечание: необходимо выявление не менее двух симптомов.При клиническом исследовании оценивали изменения в смежных сегментах и контралатеральных суставах при одностороннем поражении: обращалось внимание на наличиеи выраженность болевого синдрома и деформаций.
При выявлении выраженных клинических изменений в смежных сегментах с целью детализации вторичных нарушений (в них)дополнительно проводилось рентгенологическое исследование и МРТ.Для комплексной оценки функции тазобедренного сустава использована количественная шкала Харриса [148, 259] (прил. 2). Окончательная функция сустава определяласьпростым суммированием, где сумма в 90—100 баллов свидетельствовала об отличнойфункции сустава, в 80—89 — о хорошей, в 70—79 — об удовлетворительной, менее 70 —о неудовлетворительной.Комплексную статико-динамическую недостаточность оценивали с использованиемклинико-рентгенологических данных [76].
Легкое нарушение фиксировалось при перекосетаза до 3—5° в положении стоя с использованием гравитационного угломера, при укорочении конечности до 1 см, поясничном лордозе в пределах нормальных значений. В смежных70сегментах и контралатеральном суставе не фиксировали признаки дегенеративнодистрофического процесса, больные не пользовались тростью, хромота появлялась толькопосле длительной нагрузки. Мышцы, стабилизирующие тазобедренный сустав, были в состоянии компенсации. При умеренном нарушении статико-динамической функции наклонтаза достигал 10°, ортопедическое укорочение — 2—4 см, появлялась сгибательноприводящая контрактура тазобедренного сустава с вовлечением смежных отделов опорнодвигательного аппарата (изменение поясничного лордоза, деформация коленного сустава,патологическая установка стопы на ипсилатеральной конечности). У больных выявляласьумеренная хромота, они пользовались тростью, мышцы, стабилизирующие тазобедренныйсустав, находились в состоянии субкомпенсации.
Дегенеративно-дистрофические изменения фиксировались в поясничном отделе позвоночника и/или коленном суставе. Выраженные статико-динамические нарушения определялись при наклоне таза более 10°, ортопедическом укорочении конечности более 4 см, при наличии тяжелой сгибательно-приводящейконтрактуры, сопровождающейся патологической фиксированной деформацией смежныхэлементов сустава, больные с трудом передвигались, использовали костыли или ходунки,мышцы, стабилизирующие тазобедренный сустав, находились в состоянии декомпенсации.Дегенеративно-дистрофические изменения фиксировались в смежных отделах и контралатеральном суставе, что выявлялось при рентгенологическом исследовании.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
