Диссертация (1147463), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Б.,1993). Такое понимание феномена алекситимии дает основание рассматривать еев качестве фактора, способствующего возникновению и развитию ишемическойболезни сердца.3.2.4.Клинические,характеристикипсихосоциальныепациентовфункционированиявспроцессеиэмоционально-личностныеразличнойдинамикойреабилитациикогнитивногопослекоронарногошунтированияМатематическоеосуществленосвыражениепомощьюдвухдинамикикогнитивныхопределенийфункцийкогнитивногобылонарушения,используемых в зарубежных исследованиях, но ранее не применявшихся вотечественных.
Эти методы были описаны в мета-анализе научных работ,посвященных изучению особенностей когнитивной сферы пациентов послеразличных вариантов КШ (Marasco S. F. et al., 2008).Первое математическое определение когнитивного нарушения после КШоснованонастандартномотклонении(SD):вслучаевыявленияпослеоперационного (в данном случае, отдаленного – через 3 месяца после КШ)снижения психодиагностического показателя хотя бы на 1 SD (стандартноеотклонение по всей группе) хотя бы по двум тестам можно делать вывод оналичии когнитивного дефицита у данного пациента.Второе математическое определение когнитивного нарушения после КШоснованонавычислениииндивидуальногоотклоненияотбазового,дооперационного уровня и получило название «метод 20%»: если у пациентанаблюдается снижение показателя хотя бы на 20% по сравнению с его же111дооперационным уровнем хотя бы по 20% используемых тестов, то можноговорить о наличии когнитивного снижения.В отличие от представленных в мета-анализе (Marasco S.
F. et al., 2008)данных, отражающих, прежде всего, снижение когнитивного функционированиябольных после КШ, в нашем исследовании у значительного числа больных былазафиксирована положительная динамика некоторых когнитивных функций вотдаленномпослеоперационномпериодепосравнениюсраннимпослеоперационнным и даже дооперационным периодами. В связи с этим, поаналогии с описанными выше методами определения послеоперационногокогнитивного нарушения, в настоящей работе была предпринята попыткаопределения когнитивного улучшения. Так, было предложено считать, чтокогнитивноеулучшениеимеетсявдвухслучаях:во-первых,еслипослеоперационный уровень психодиагностического показателя хотя бы на 1 SD(стандартное отклонение по всей группе) больше дооперационного хотя бы подвум тестам и, во-вторых, если у пациента наблюдается повышение показателяхотя бы на 20% по сравнению с его же дооперационным уровнем хотя бы по 20%используемых тестов.
При этом отсутствие улучшения не означает наличиянарушения, и наоборот.Такимобразом,здесьидалеесравнительныйанализразличныххарактеристик познавательной деятельности больных ИБС проводился последующим основаниям:1) наличие отдаленных послеоперационных когнитивных нарушений,определенных двумя способами (SD и 20%);2) наличие отдаленных послеоперационных когнитивных улучшений,определенных двумя способами (SD и 20%);В сравнительный анализ на основании наличия/отсутствия когнитивныхизменений были включены 48 пациентов, принявших участие во всех трех этапахисследованияивыполнившихвсепсиходиагностические задания.112безисключенияпредложенныеКогнитивные нарушения спустя три месяца после операции былиобнаружены у 16 (33,3%) пациентов, при этом на основании введенногоопределения нельзя говорить о направлении (снижение или отсутствиеизменений)когнитивныхизмененийуостальных66,7%обследованныхпациентов.
Аналогично, когнитивные улучшения спустя три месяца послеоперации были обнаружены у 37 (77,1%) пациентов. Следует особо подчеркнуть,что у одного и того же пациента могут быть одновременно выявлены иулучшения,иухудшения.Данныйфеноменобъясняетсятем,чтопослеоперационные изменения в различных когнитивных сферах протекают поразному (например, возможно сочетание ухудшения кратковременной памяти иулучшения переключаемости активного внимания).Клинические характеристики больных ИБС с различной динамикойкогнитивных функций в процессе реабилитацииРезультаты сравнительного анализа представлены в таблицах 13, 14 и 15соответственно. В таблицах приведены только те клинические характеристики, покоторым были получены статистически достоверные различия.Таблица 13 – Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов безухудшений и с ухудшением когнитивного функционирования после КШ(номинативные показатели)Клинические характеристики (n=48)Атеросклероз БЦА (20%):• без гемодинамически значимых стенозов• гемодинамически значимый, была выполненаоперация на сосудах шеи и головы,• гемодинамически значимый, вмешательстване было• нетχ2 = 10,57Дислипидемия (20%):• нет• естьНарушенийне выявленоНарушенияестьЧел.%Чел.%Чел.%3023,10,023165,72,926154,22,117,7411,4510,4969,2720,01633,369,230,8122334,365,7212743,856,3p < 0,0594χ2 = 4,70Всегоp < 0,05Примечание.
В этой и последующих таблицах в скобках после названия психосоциальной характеристики указанметод определения когнитивного изменения (SD/20%).113Согласно данным, приведенным в таблице 13, между пациентами, укоторыхбыливыявленыпослеоперационномэтапекогнитивныепосравнениюнарушенияснаотдаленномдооперационнымуровнемкогнитивного функционирования, и пациентами без подобных нарушенийобнаруженыразличияподвумклиническимпоказателям:атеросклерозбрахиоцефальных артерий (БЦА) и дислипидемия. Оказалось, что средипациентов без выявленных когнитивных нарушений большинство (69,2%) неимели атеросклероза БЦА, а среди пациентов с когнитивными нарушениямиатеросклероз БЦА (без гемодинамически значимых стенозов) был выявлен в65,7% случаев.
Дислипидемия, заключающаяся в нарушении обмена холестеринаи других липидов (жиров) и являющаяся одной из главных причин развитияатеросклероза,достоверночащебыладиагностированаупациентовскогнитивными нарушениями (65,7%), чем у пациентов без когнитивныхнарушений (30,8%).Таблица 14 – Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов безулучшений и с улучшением когнитивного функционирования после КШ(номинативные показатели)Клинические характеристики (n=48)Наследственность по ССЗ по мужской линии (SD):• нет• гипертоническая болезнь или инсульт• ИБС• ИБС + гипертоническая болезнь или инсультχ2 = 8,09Улучшенийне выявленоУлучшенияестьВсегоЧел.%Чел.%Чел.%21011163,60,033,33,01210185,77,10,07,133111270,22,123,44,3p < 0,05Как показано в таблице 14, достоверные различия между пациентами скогнитивными улучшениями и без них были получены только по степениотягощенности наследственности сердечно-сосудистыми заболеваниями помужской линии.
Так, пациенты, продемонстрировавшие когнитивные улучшенияспустя три месяца после КШ, достоверно чаще имели неотягощеннуюнаследственность (85,7% против 63,6%), а также их отцы не страдали от ИБС.114Напротив,упациентовбезкогнитивныхулучшенийотягощеннаянаследственность в виде ИБС встречалась в 33,3% случаев.Таблица 15 – Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов сналичием и отсутствием субъективных жалоб на когнитивное функционированиеНеПредъявлялипредъявлялижалобыжалобыКлинические характеристики (n=118)Локализация инфаркта:• передний• нижний• боковойχ2 = 8,46ВсегоЧел.%Чел.%Чел.%1014041,758,30,012131034,337,128,622271037,345,816,959,640,4263741,358,7575849,650,4100,00,055985,914,1107992,27,886,80,01,911,3411121064,11,618,815,6871131674,40,911,113,7p < 0,05Постперикардиотомный синдром:• нет• есть3121χ2 = 3,83p < 0,05Эутиреоз:• нет• есть520χ2 = 7,93p < 0,05Инвалидность:• нет• 1 группа• 2 группа• 3 группа46016χ2 = 10,65p < 0,05Представленные в таблице 15 данные свидетельствуют о том, что пациенты,предъявлявшие жалобы на свой когнитивный статус в период подготовки коперации КШ, отличаются от тех, кто подобных жалоб не предъявлял, последующимклиническимпоказателям:локализацияИМ;наличиепостперикардиотомного синдрома (у больных, предъявлявших жалобы, этоосложнение послеоперационного периода КШ встречалось чаще); наличиеэутиреоза (было выявлено только у пациентов, предъявлявших жалобы накогнитивное функционирование), а также инвалидность (в группе пациентов, непредъявлявших жалобы, у большего числа (86,8% против 64,1%) на момент115первичного обследования не было инвалидности, также среди них было меньшелиц с 1, 2 и 3-ей группами инвалидности).Далее был произведен сравнительный анализ количественных клиническихпоказателей у пациентов с различной динамикой когнитивных функций впроцессе реабилитации по описанным выше трем основаниям.
В анализ вошлиследующие клинические характеристики: показатель Euroscore, количествоперенесенных ИМ, длительность заболевания (ИБС), количество госпитализацийза последний год, индекс массы тела (ИМТ), количество пораженных артерий (порезультатам коронарографии), а также такие характеристики проведенногооперативного вмешательства (выраженные в минутах), как длительностьпережатия аорты, длительность искусственного кровообращения (ИК) идлительность операции.
В таблице 16 приведены полученные в результатесравнительного анализа статистически достоверные данные.Таблица 16 – Сравнительный анализ клинических характеристик пациентов безухудшений и с ухудшением когнитивного функционирования после КШ(количественные показатели)Нарушенийне выявлено(M±SD)Нарушенияесть(M±SD)УровеньзначимостиДлительность пережатия аорты (SD)72,67±30,8548,18±32,06p<0,01Длительность ИК (SD)108,08±31,42 82,00±40,01p<0,05Клинические характеристики (n=48)Как видно из таблицы 16, тем пациентам, у которых были выявленыкогнитивные нарушения в отдаленном послеоперационном периоде, операциябыла выполнена в более сжатые сроки: длительность пережатия аорты идлительность ИК у них оказалась достоверно меньше, чем у пациентов безкогнитивных нарушений.Достоверных различий между пациентами с когнитивными улучшениямичерез три месяца после КШ и без таковых получено не было.Сравнительныйанализколичественныхклиническиххарактеристикпациентов с наличием и отсутствием субъективных жалоб на когнитивноефункционирование показал, что те пациенты, которые предъявляли жалобы,116отличаются статистически более высоким уровнем показателя Euroscore.
Болеевысокий уровень этого показателя соответствует более высокой прогнозируемойоперационной летальности на основе объективных факторов риска пациента(Roques F. et al., 1999).Представленныерезультатысравнительногоанализаклиническиххарактеристик больных ИБС с различной динамикой когнитивных функций впроцессереабилитациипозволяютзаключить,чтопациентысхудшейкогнитивной динамикой после КШ еще на дооперационном этапе отличаютсябольшей степенью и частотой встречаемости атеросклеротического поражениябрахиоцефальных артерий, у них достоверно чаще встречаются нарушенияобмена холестерина и других липидов (дислипидемия) и осложнения в раннемпослеоперационном периоде. Пациенты с худшей когнитивной динамикой ижалобами на когнитивный статус значительно чаще имеют отягощенную по ССЗнаследственность, диагностированный эутиреоз, а также инвалидность. При этомпоказатели таких интраоперационных факторов, как длительность пережатияаорты и длительность ИК у них оказалась меньше.
Кроме этого, пациенты,предъявлявшие жалобы на когнитивный дефицит, имели более высокий уровеньриска кардиохирургических вмешательств.Психосоциальные характеристики больных ИБС с различной динамикойкогнитивных функций в процессе реабилитацииВсоответствииспредложеннымподходомсравнительныйанализпсихосоциальных характеристик больных ИБС и их связи с динамикойкогнитивных функций проводился по следующим основаниям:1) наличие отдаленных послеоперационных когнитивных нарушений,определенных двумя способами (SD и 20%);2) наличие отдаленных послеоперационных когнитивных улучшений,определенных двумя способами (SD и 20%);3) наличие или отсутствие субъективных жалоб пациента на состояниекогнитивных функций в предоперационном периоде.117В таблицах 17 и 18 представлены результаты сравнительного анализапсихосоциальных характеристик пациентов, перенесших КШ, построенного наосновании определения когнитивных нарушений и улучшений, соответственно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
