Диссертация (1146697), страница 5
Текст из файла (страница 5)
У мутантных по гену FBN1 мышей отмечается повышенныйостеокластогенез при нормальной дифференцировке остеобластов иформированиикостей,чтообъясняетсяактивациейRANKL,включающейся в результате аномальной активации TGF-β – сигнальногопути.В исследованиях K.S. Mohammad с соавт. (2009), фармакологическоеингибированиеTGF-βрецепторнойкиназы(SD-208)имелокаканаболический (усиление дифференцировки остеобластов и остеосинтез),такикатаболический (снижение дифференцировки остеокластов иуменьшениерезорбцииисследовании TGF-β антителкостнойткани)эффекты[136,137].ВB.J. Edwards с соавт. (2010) выявилиувеличение МПКТ, трабекулярной толщины и объема кости за счетувеличения остеобластов и сокращения числа остеокластов[104].Изложенные данные о роли активации TGF-β сигнального пути вразвитии остеопороза и остеопении при мутациях FBN1 и синдромеМарфана дают основание предполагать, что и при целом рядемарфаноподобных состояний (MASS-синдром, синдром Луиса-Дитца,синдром эктопии хрусталика, пролапс митрального клапана с признакамисистемного вовлечения соединительной ткани) и даже при такомдиспластическом фенотипе, как марфаноидная внешность, ведущую роль вразвитии характерных костных деформаций играет активация TGF-β.
Этопредположение косвенно подтверждается и тем, что у детей и подростковсо сколиозом существенно чаще выявляется остеопения (11,9 % по29сравнению с 8,3 % в здоровой популяции) [6;37]. Также выявленазависимость степени остеопении от степени выраженности сколиоза: средидетей с грубой деформацией позвоночника остеопения определялась в 70% случаев [65;68].Суммируя вышеизложенное, можно прийти к заключению о том, чтоне только синдром Марфана, но и иные синдромы с марфаноподобнымфенотипом и даже лица с марфаноидной внешностью имеют единыйпатогенетический механизм формирования костных дефектов.
Это, в своюочередь,позволяетпредположитьвысокуювероятностьразвитияостеопороза не только при синдроме Марфана, но и при других синдромахс марфаноподобным фенотипом и при марфаноидной внешности. Однакоисследований, подтверждающих высказанное предположение, в доступнойлитературе мы не встретили.1.5. ДСТ и понятие о диспластических синдромах и фенотипахРоссийскимиисследователямивпоследнеедесятилетиепредпринимались попытки оценки взаимосвязи остеопороза и дисплазиисоединительной ткани (ДСТ). Однако, прежде чем обсуждать взаимосвязьостеопороза и ДСТ, необходимо подробней остановиться на историивозникновения учения о ДСТ.
Последнее возникло в начале 90 - х годовпрошлого века [74]. Авторы, исходя из заметного отставания генетическихисследований в нашей стране, предложили пользоваться внешнимипризнаками дизэмбриогенеза (ДЭГ) для диагностики наследственныхнарушений соединительной ткани (ННСТ), а все ННСТ называтьдисплазиями,разделивихнадифференцированныеинедифференцированные (НДСТ). В отсутствии алгоритма диагностикиНДСТ к ним стали относить все случаи выявления 3 и более стигмдизэмбриогенеза.[36;60]. По данным других авторов, для постановкидиагноза необходимо выявить не менее шести внешних фенов ДСТ [61].Некоторые авторы предлагали дифференцированный порог стигматизации30– четыре признака для женщин и пять для мужчин [27]. При наличиивесьма обширного перечня стигм ДЭГ (более 100) и отсутствии четкогоалгоритма диагностики НДСТ стали выявлять в 85% случаев приобследовании детей и подростков [57].С целью учета диагностической значимости отдельных признаковДЭГнекоторымиавторамибылпредложенбалльныйподходкдиагностике ДСТ [51].
Для этого с помощью формальной математическойпроцедуры (последовательный анализ по Вайльду) был определендиагностический вес каждого внешнего, висцерального признака ибиохимического маркера дизэмбриогенеза. Достижение определеннойсуммы диагностических коэффициентов (баллов) свидетельствовало, помнению авторов, о наличии определенной степени выраженностипатологии соединительной ткани [17; 22;51].Изложенные подходы к диагностике ДСТ у лиц старше 40 лет,основанные на подсчете количества признаков ДЭГ (3 и более признака)или баллов оценки ее выраженности (более 23 баллов) приводят кгипердиагностике ДСТ, поскольку у большинства обследуемых лицстаршего возраста среднее число выявляемых признаков и число баллов еевыраженности превышает рекомендуемые диагностические пороги [12]. Вработе И.А.
Викторовой (2008) при обследовании 950 учащихся школпризнаки ДСТ различной степени выраженности с применением балльнойоценкиобнаруженыу53,5%детейиподростков,наиболеераспространенными внешними признаками ДСТ явились нарушенияосанки и сколиоз I степени (67,9%), поперечное плоскостопие (60,5%). Приэтом расчет индексов долихостеномелии выявил, что только 6% девочек и9% мальчиков имели признаки “марфаноидности”[10]. Высокая частотавыявления ДСТ свидетельствует о гипердиагностике этих состояний иопасности включения в эту группу не только лиц с доклиническими31формами патологии или небольшими отклонениями структуры и функциисоединительной ткани, но и большого числа практически здоровых лиц.Количественный подход к диагностике ДСТ уступает иному,согласно которому следует учитывать не только число признаковдизморфогенеза, но и их характер, а также степень выраженности.
DePaepe A. (1996) было показано, что различные внешние признаки имеютразличнуюдиагностическуюмощностьНаиболее[99].низкуючувствительность и специфичность в распознавании ДСТ получили такиепризнаки, как миопия, сколиотическая деформация позвоночника иастеническое телосложение, в то время как наибольшей диагностическойчувствительностьюклетки,обладаютвыраженнаяарахнодактилия,гипермобильностьдеформациисуставов,груднойповышеннаярастяжимость кожи. Очевидно, что, при использовании порога в три иболеевнешнихгипердиагностикипризнака,ДСТ,напрактикепосколькусоздаютсядостаточноусловияналичиядлясколиоза,плоскостопия и миопии для принятия решения о наличии ДСТ.
При всейвнешнейпривлекательностипредлагаемыйподходимеетрядсущественных недостатков [19]. Во-первых, все внешние признакидизэмбриогенеза рассматриваются в одном ряду, так что «большиепризнаки» ряда моногенных ННСТ оказываются менее значимыми, чемтакие признаки, как плоскостопие и сколиоз. Во-вторых, в рядувнутренних признаков дизэмбриогенеза недостает многих висцеральныхпроявлений ДСТ, таких как малые аномалии сердца.
Между тем, сегодняпоказано, что МАС (множественные ложные хорды и аномальныетрабекулы, асимметрия створок аортального клапана и малая аневризмамежпредсердной перегородки) тесно связаны с системным дефектомсоединительной ткани. Такие редко встречающиеся, но, безусловно,обладающиевысокойспецифичностьювнутренниепризнакидизэмбриогенеза, как дилатация корня аорты и легочной артерии получают32низкие диагностические коэффициенты. В ряду внутренних признаков,согласно перечню авторов, оказывается пролапс митрального клапана,однако ни степень пролабирования, ни выраженность митральнойрегургитации, ни наличие и степень выраженности эхоструктурныхизменений по типу миксоматоза створок оказываются неучтенными.Однако, несмотря на перечисленные недостатки, использованныеразличными авторами подходы, показали определенную клиническуюзначимость концепции ДСТ.
Опубликовано большое число работ, авторыкоторых продемонстрировали особенности течения бронхо-легочнойпатологии у лиц с ДСТ [49;50]. Выявлены особенностипатологиижелудочно-кишечного тракта, различия в реакциях сердечно-сосудистойсистемы у лиц с ДСТ, отмечены более частые нарушения со стороныцентральной и вегетативной нервных систем [10;15;17;36;61;63;66;73;74].У примерно трети лиц с ДСТ выявляются аномалии развития почек в видеизмененияструктуры,положения,хроническийдисметаболические нефропатии (преимущественнопиелонефрит,оксалатно -кальциевая кристаллурия) [42;43].Несмотря на выход рекомендаций по диагностике ННСТ (2009, 2013)[47;48] и ДСТ (2014) [46], литература этого вопроса практическиполностью основана на старых подходах и использовании представлений онедифференцированной ДСТ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
