Диссертация (1146697), страница 6
Текст из файла (страница 6)
К признакам, характеризующим НДСТ,принято относить не только отдельные признаки ДЭГ, но и астеническоетелосложение и пониженное питание [50], поскольку оба названныхпризнака также могут способствовать развитию остеопении. Вопрос овзаимосвязи этих признаков с ДСТ у лиц молодого возраста требуетспециального рассмотрения.Именно при таком способе диагностики НДСТ было установлено,что у лиц с ДСТ переломы трубчатых костей встречались достоверночаще, чем в контрольной группе [68].
В исследовании Е.Г. Бакулиной33(2006) МПКТ при НДСТ характеризуется снижением костной массы итипичными проявлениями остеопении [5].В столь же затруднительном положении оказались и педиатры. В.Г.Арсентьев (2009) установил, что у детей с ДСТ с вовлечением костнойсистемы наблюдается снижение МПКТ значительнее –1 STD в поясничныхпозвонках (52,8 и 16,7% в группе сравнения) и во всем скелете (38,9 и 0%)[3].
Автор отмечает трудность дифференцировки ДСТ по синдромам ифенотипам у детей в связи с отсутствием обобщенных клиническихрекомендаций по диагностике ДСТ.Таким образом, при анализе литературных источников отмечаетсявзаимосвязь между признаками ДЭГ и снижением костной плотности.Однако в связи с несогласованностью методов диагностики остаетсянеизученным состояние МПКТ у лиц с различными диспластическимисиндромами и фенотипами. Также ранее не предпринимались попыткисвязать остеопению с фенотипическими признаками МВ.Появление Российских национальных рекомендаций (НР) по ННСТ(2009) и их первого пересмотра (2013) позволило ввести понятие ДСТ вмеждународный оборот. Было предложено выделять классифицируемыеили моногенные ННСТ и диспластические синдромы и фенотипы, средикоторых наиболее распространенным и клинически значимым фенотипомназвана марфаноидная внешность.
Классифицируемые или моногенные(менделирующие)ННСТхарактеризуютсяопределеннымтипомнаследования и установленным генным и биохимическим дефектом, внастоящее время их количество превысило 250. Большинство из нихзарегистрировано в классификации OMIM (Online Mendelian Inheritance inMen)НациональногоЦентраповопросамбиотехнологическойинформации(web-страница:http//www. nim.nih.gov/Omim/searchomim.html).МоногенныеформыННСТвстречаютсядостаточноредко,такраспространенность несовершенного остеогенеза составляет примерно341:10000 [138], синдрома Элерса-Данло 1:100000 [16], синдрома Марфана1:5000 [146].Для диагностики СМ были предложены Гентские критерии, 1996,которые былипозднее подвергнуты пересмотрув 2010. Посколькуименно внешние изменения скелета, столь характерные для СМ, являютсяпредметом нашего исследования, остановимся на этихкритерияхподробно.
Гентские критерии, предложенные в 1996 году, подтвердилисвою эффективность. Достаточно сказать, что у почти 97% лиц сдиагностированным, согласно Гентским критериям (1996), синдромомМарфана (СМ), данный синдромбыл подтвержденмолекулярно-генетическим исследованием [129;130]. Вместе с тем, Гентская нозология1996 была достаточно сложной для практического применения ирассматривала самостоятельно различные органы и системы, средикоторых была названа и костно-скелетная система.В 2010 году появился пересмотр Гентских критериев, которыйсущественно упростил алгоритм диагностики СМ, сведя его к выявлениюширокой аорты и подвывиха хрусталика, и введя понятие “системноевовлечение соединительной ткани” (СВСТ).
Последнее определяется почислу баллов, присвоенных наиболее специфичным признакам ДЭГ, изкоторых большинство представлено костными признаками. При этом былаобозначена диагностическая ценность каждого признака для расчетаСВСТ.При получении 7 баллов согласно пересмотру Гентских критериевможно говорить о наличии у пациента СВСТ. Такой подход являетсяперспективным, так как учитывает наиболее значимые внешние ивнутренние стигмы дизэмбриогенеза, однако возможность использованияпонятия СВСТ в практической медицине, равно как и клиническаязначимость этого понятия до настоящего времени остается практически неизученной.35Важно подчеркнуть, что в рамках пересмотра Гентских критериевгенетическое тестирование на FBN1 не является обязательным.
Не менееважно и то обстоятельство, что критерии разработаны с учетомособенностей диагностики СМ и родственных ему состояний у лицдетского и юношеского возраста.Для неклассифицируемых ННСТ (дисплазий соединительной ткани)предложено выделять диспластические синдромы и фенотипы, средикоторых наиболее важным с клинической точки зрения являетсямарфаноидная внешность (МВ). Как показали исследования последних лет,дажелегкиепризнакиМВимеютопределенноеклиническоеипрогностическое значение и могут рассматриваться как предикторыфибрилляции предсердий и склеро-дегенеративных поражений аорты улиц старших возрастных групп [15;69].О МВ как фенотипе следует говорить при наличии признаковвовлечения костной системы при использовании более мягких критериев,чем это необходимо для диагностики СМ и отсутствии клиническизначимыхсосудистойпризнаковивовлечениядыхательнойзрительногосистем.аппарата,Согласносердечно-Национальнымрекомендациям по диагностике ННСТ (2013), МВ диагностируется вслучае выявления не менее четырех скелетных признаков при наличиихотя бы одного из коэффициентов долихостеномелии, одного из признаковарахнодактилии,деформациигруднойклеткилюбойстепени,сколиотической деформации позвоночника, плоскостопия с вальгуснойдеформацией стопы.
Данные признаки обладают высокой специфичностьюв диагностике СМ и включены в перечень признаков СВСТ. Вместе с тем,нельзя не обратить внимание на то, что предложенный в НР принципдиагностики МВ, на основе простого подсчета числа костных признаковДЭГ практически игнорирует известные различия диагностическоймощности между отдельными костными признаками, поскольку степень36выраженноститогоилииногодефектатакжетесносвязанасклиническими проявлениями наследственной патологии.Вышесказанноетребуетпроведенияспециальнойпроверкиотдельных костных признаков ДЭГ и тесноты взаимосвязи отдельныхпризнаков с МПКТ.Остаетсямногонеясноговвопросахвзаимосвязитакогонаследственного заболевания, как первичный пролапс митральногоклапана(ПМК),иразвитиемостеопороза.Согласнопоследнимрекомендациям AHA (2006) ПМК диагностируется при пролабированиистворки(ок) митрального клапана на 2 и более мм за уровень митральногокольца [85].
При использовании такого чисто эхокардиографическогоподхода к диагностике ПМК в эту группу могут попасть лица с достаточнобезобидным ЭхоКГ феноменом пролабирования, возникающим приизбыточной длине створок или их высокой эластичности. Известно также,что ПМК может быть одним из проявлений некоторых моногенных ННСТ(синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.). Кроме того, в вышеупомянутомпересмотре Гентских критериев упомянута возможность СВСТ припервичном ПМК до 5 баллов, что позволяет нам использоватьпредлагаемый критерий (5 баллов СВСТ) как признак умеренновыраженного вовлечения соединительной ткани.Для диагностики генетически детерминированного первичного ПМКнельзя ограничиться лишь ЭхоКГ исследованием, поскольку необходимоучитывать результаты обследования семьи, фенотипические данные иклиническую картину заболевания.
При отсутствии убедительных данныхв пользу первичного ПМК, при отсутствии признаков миксоматоза створоки гемодинамически значимой митральной регургитации, он может бытьрасценен как ЭхоКГ феномен или как одна из МАС, число которых, какизвестно, тесно коррелирует с числом иных внешних и висцеральныхпризнаков ДСТ [73].37В литературе практически отсутствуют данные о клиническойзначимости изолированного ПМК и ПМК с вовлечением костной системы.ПервичныйПМКнередкопротекаетспризнакамивовлечениясоединительной ткани и часто сочетается с другими кардиальными искелетными стигмами дизэмбриогенеза в отличие от ПМК с небольшойстепеньюпролабированияизолированным.При(доэтом2мм),которыйклиническаянередкозначимостьбываетпервичногонеклассического ПМК обусловлена не степенью пролабирования, аналичием илиотсутствием признаков вовлечения костнойткани.Напротив, первичный ПМК клинически проявляется выраженностьюмитральной регургитации и миксоматозом створок МК [62].
Несмотря нато, что первичный ПМК может протекать как с признаками вовлечениясоединительной ткани, так и без них, вопрос о взаимосвязи между ПМК свовлечением и без него и развитием изменений костной системы ранее нерассматривался.1.6 Биохимические маркеры костного метаболизма.Рассматривая проблему остеопороза у лиц молодого возраста, нельзяпройти мимо вопросов лабораторной диагностики этой патологии. Внастоящее время существует ряд инструментально-лабораторных методов,применяемых в диагностике остеопороза, таких как рентгеновскаяденситометрия и лабораторные показатели костного метаболизма. Костнаямассаскелетачеловекакостеобразованнияизависитрезорбции,отбалансакоторыемеждупроцессамипротекаютциклично.Биохимические маркеры костной ткани позволяют получить информациюо скорости протекающих обменных процессов во всем скелете.
Изучениемаркеровкостногометаболизмадолжноосуществлятьсявдвухнаправлениях – оценка образования новой костной ткани и резорбциистарой кости. В норме интенсивность этих двух процессов у взрослых38людей сбалансирована, а рассогласование их лежит в основе развитиядефицита костной массы [23].Дляуточненияпричиныинаправленностипроцессовремоделирования кости при остеопорозе, а также решения вопроса отактике леченияиспользуются дополнительные методы диагностикиопределения уровней кальция и фосфора крови, их экскреция с мочой,исследование уровней кальций-регулирующих гормонов – паратгормона,кальцитриола, а также метаболитов витамина D. Диагностическуюценностьвуточнениигенезаостеопенииимеетопределениепаратиреоидного гормона, показатели уровня которого могут косвенноуказывать на первичный или вторичный характер остеопороза.Биохимическиемаркерыпозволяютнараннихэтапахдиагностировать признаки потери костной массы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
