Диссертация (1146691), страница 11
Текст из файла (страница 11)
БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ИСХОДЫ ОСТРОГОКОРОНАРНОГО СИНДРОМА5.1. Ближайшие исходы острого коронарного синдромаПод наблюдением находилось 153 человека, госпитализированных сдиагнозом ОКС. Исходом ОКС были либо развитие инфаркта миокарда, либонестабильная стенокардия (впервые возникшая, прогрессирующая, стенокардия Принцметала). 6 пациентов скончались в первые сутки после поступления. Причинами смерти были кардиогенный шок и разрыв миокарда.
У 32человек развились осложнения, требующие дополнительные реанимационные вмешательства. Среди них были ОЛЖН, кардиогенный шок, полная AVблокада и желудочковые нарушения ритма (фибрилляция и трепетание). Втаблице 19 представлена характеристика исходов в разных группах.Таблица 19Характеристика исходов ОКСИМ%ИМОсложненияЖенщи- 19 59,3 4ны без7МСЖенщи- 23 76,6 4ны с МС7Мужчи- 44 74,5 14ны без *8МСМужчи- 30 93,7 10ны с МС *5* χ²=5,021, р=0,01252% ослож- Летальненийный исход12,51%смертей3,125Всегочеловек3213,3313,333023,730**05931,254**12,532**χ²=7,714, р=0,002740Из таблицы видно, что у женщин с и без МС частота исходов ОКС ввиде инфаркта миокарда, частота развития жизнеугрожающих осложнений илетального исхода достоверно не различалась, в то время как у мужчин с МС69достоверно чаще, чем у мужчин без МС развивался ИМ и наступал летальный исход в период госпитализации.На рисунках 10 и 11 отображена преимущественная локализация ИМпо наличию участков а-/гипокинезии согласно данным ЭХО-КГ.70605040женщины без МС30женщины с МС20100ГК переднейстенкиГК боковойстенкиГК нижнейстенкиГК задней стенкиРисунок 10.
Локализация инфаркта миокарда у женщин70605040мужчины без МС30мужчины с МС20100ГК переднейстенкиГК боковойстенкиГК нижнейстенкиГК задней стенкиРисунок 11. Локализация инфаркта миокарда у мужчин70Из представленных диаграмм видно, что у женщин чаще встречаетсяпередняя локализация ИМ. У женщин с МС по сравнению с женщинами безМС повреждение миокарда носит более обширный характер. У мужчин безМС преимущественно поражались передняя и боковая стенки левого желудочка, у мужчин с МС- нижняя.
Нижняя стенка левого желудочка кровоснабжается ПКА, также как и AV-узел из атриовентрикулярной артерии, которая в 90% случаев отходит от ПКА. Вероятнее всего, этим можно объяснить большую частоту жизнеугрожающих осложнений, таких как желудочковые нарушения ритма и полных AV-блокад, а также летальных исходов умужчин с МС.В таблице 20 представлены средние уровни основных биохимическихпоказателей.Таблица 20Средние уровни биохимических показателейЖенщины безМСЖенщины с МСМужчины безМСМужчины с МСОХТГЛПОНП0,4±0,3ЛПНП3,8±1,5ЛПВП1,5±0,4ОБ5,6±1,91,2±0,65,6±1,35,3±1,22,2±1,51,2±0,80,7±0,43,8±1,23,9±15,7±1,12,6±20,7±0,53,8±1,20,5±0,3Фибриноген3,2±0,8СРБ69±5,8Тропонин4,9±8,11,2±0,21,2±0,371±5,914±21,43,5±1,169,1±519±273,4±0,914,4±10,612,7±18,60,9±0,269,6±6,418,1±26,43,4±1,213,7±34,123±30,9Несмотря на то, что поражение миокарда при наличии метаболическогосиндрома носит больший характер, ни маркеры повреждения миокарда, ниизменения в липидограмме достоверно не различались.В таблице 21 представлены данные о параметрах, влияющих на краткосрочный прогноз ОКС.71Таблица 21Предикторы развития инфаркта миокарда, осложнений острого коронарного синдрома и летального исходаКурениеВозрастАГСДГлюкоза при поступленииОжирениеОбщий белокО.
холестеринТГЛПНПЛПВПТропонинФибриногенСРБМСИММЛЖКонцентрическая гипертрофияИМОсложнениян/дн/дн/дн/д0,61226н/дн/д-0,329073-0,5018050,56234Летальныйисходн/дн/дн/д0,564630,854406н/д-0,490969н/д0,229204н/д-0,4279780,924537н/д0,3333330,447099н/дн/д-0,342727н/дн/дн/дн/д-0,2976340,232271н/д0,458678н/дн/дн/дн/д-0,96667н/дн/дн/дн/дн/дн/дн/д0,77515н/дн/дИз таблицы видно, что возраст, наличие вредных привычек и концентрической ГЛЖ не влияли на риск развития ИМ, жизнеугрожающих осложнений и летального исхода. Между СД, АГ, ожирением и вероятностью развития осложнений наблюдается отрицательная корреляционная связь.
Скореевсего, несмотря на влияние этих болезней на развитие гемодинамически значимых стенозов и больший объем поражения венечных артерий, миокард придлительном течении заболеваний более «тренирован» к ишемии. Обращаетна себя внимание, что СД и АГ в анамнезе не влияли на риск развития ИМ,при этом СД являлся негативным прогностическим признаком для краткосрочного прогноза.
Кроме того было показано, что уровень гликемии при поступлении является независимым предиктором негативного прогноза: чем72выше уровень глюкозы, тем больше риски развития ИМ, осложнений и смерти, причем корреляционная связь сильная. Из таблицы видно, что такие компоненты МС как уровень ТГ и сниженные уровни ЛПВП достоверно увеличивают частоту ИМ, но на наличие осложнений влиял только сниженныйуровень ЛПВП. Повышение С-реактивного белка тоже являлось плохим прогностическим признаком: у таких пациентов чаще развивался ИМ и егоосложнения.
В целом, наличие МС сильно увеличивает исход ОКС в видеИМ и смерть во время госпитализации.5.2. Показатели эхокардиографииВсем пациентам выполнялась эхокардиография. Оценивалась толщинамиокарда, фракция выброса, наличие легочной гипертензии, рассчитывалсяиндекс массы миокарда левого желудочка по формуле. Гипертрофия левогожелудочка была диагностирована при ИММЛЖ более 110 г/м² у женщин иболее 125 г/м² у мужчин.
В таблице 22 представлены основные показателиЭХОКГ в разных группах.Таблица 22Показатели эхокардиографииФВЛГ(чел.)ГЛЖЖенщины без 53,1±9,1 22*МС(6,25%) (6,25%)N=32 челММЛЖ(гр.)ИММЛЖ(г/м²)Концентрическаягипертрофия(чел.)219,5±59,3 125,3±30,7 2***(6,25%)Женщины с 51,3±9,5 226*290,8±85160,6±32,5 20***МС(6,67%) (86,67%)(66,67%)N=30 чел.Мужчины без 48,8±9,7 236**255,7±61,2 130±30,58****МС(3,39%) (61,02%)(13,56%)N=59 чел.МужчиныМСN=32 чел.с 49,1±8,9 126**313,4±83,9 148,3±39,3 17****(3,13%) (81,25%)(53,13%)*χ²=40,43, р<0,0000001**χ²=3,912, р=0,02398***χ²=24,69, р=0,000000337 ****χ²=16,3, р=0,0000270373Из таблицы видно, что у всех пациентов с метаболическими нарушениями достоверно чаще развивается гипертрофия миокарда левого желудочка,причем она носит концентрический характер.
Выявление этого показателянеобходимо, так как концентрическое утолщение миокарда сопряжено сбольшим риском сердечной смерти по сравнению с людьми с нормальнойгеометрией миокарда либо с эксцентрической гипертрофией.В таблице 23 представлены параметры, оказывающие влияние на изменение миокарда.Таблица 23Показатели, влияющие на геометрию миокардаФВЛГГЛЖИММЛЖКонцентрическаягипертрофияВозрастн/д0,458630,390860,18102н/дАГн/дн/д0,784100,557930,53936Ожирение0,135809 н/д0,486930,210040,54069СДн/д0,658720,890240,500540,74927МСн/дн/д0,558050,433510,84252Холестерин н/дн/дн/дн/дн/дТГн/дн/дн/дн/д0,27412ЛПОНПн/дн/дн/дн/дн/дЛПНПн/дн/дн/д-0,15352н/дЛПВПн/дн/дн/дн/д-0,29412Из таблицы видно, что все компоненты в отдельности приводят к увеличению массы миокарда и концентрической гипертрофии ЛЖ.
Самыйбольшой «вклад» в изменение миокарда вносят СД и АГ. Наличие компонентов МС сильно коррелируют с развитием концентрической гипертрофии, но74при наличии МС как нозологической единицы достоверно с большей вероятностью разовьется такое изменение геометрии миокарда.5.3. Прогноз ишемической болезни сердцаЧерез 1 год после выполнения коронаровентрикулографии и стентирования пациенты приглашались на амбулаторный прием.
Явилось 66 человек(10 женщин без МС, 13 женщин с МС, 31 мужчина без МС и 14 мужчин сМС). Оценивалось наличие ангинозных приступов, частота их возникновения, повторные инфаркты в течение 1 года после госпитализации. Со словродственников, 2 человека, включенные в исследование, скончались от повторного ИМ.В таблице 24 представлены исходы ИБС у пациентов разных групп.Таблица 24Исходы ишемической болезни сердцаЖенщиныбез МСЖенщины сМСМужчиныбез МСМужчины сМСНет ангинозных приступов4 (40%)*СтенокардияI ФКСтеноСтенокаркардия II дия III ФКФКСтеноИМкардия IVФКЛетальный исход2 (20%)2 (20%)0 (0%)****0 (0%)0 (0%)1 (10%)1(7,69%)*1 (7,69%)5(38,46%)0 (0%)7(22,58%)***0 (0%)***8(25,81%)4(28,57%)*****0 (0%)1(7,69%)1(3,23%)2(14,29%)1(7,69%)15(48,39%)**1(7,14%)**4(30,77%)****0(0%)*****7 (50%)0 (0%)* χ²=3,468, р=0,03129** χ²=7,16, р=0,003727*** χ²=3,744, р=0,02651**** χ²=3,725, р=0,026810 (0%)0 (0%)***** χ²=9,721, р=0,0009107Из таблицы 27 видно, что и у женщин, и у мужчин без МС достоверночаще через год после внутрисосудистого вмешательства болевой синдром нерецидивировал, либо ангинозный приступ случался после выраженной физической нагрузке, что соответствует стенокардии напряжения I ФК.
Стенокар-75дия напряжения II ФК встречалась во всех группах приблизительно с одинаковой частотой. У всех пациентов с МС достоверно чаще встречалась стенокардия напряжения высокого функционального класса. Следует отметить,что наличие МС не увеличивало риски повторных ИМ и летального исхода втечение года после госпитализации.Во время амбулаторного приема определялась выраженность сердечной недостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
