Диссертация (1146691), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В таблице 25 представлены данные о классах сердечной недостаточности.Таблица 25Классы сердечной недостаточности03 (37,5%)*Женщиныбез МСЖенщины 0 (0%)*с МСМужчины 8без МС(27,59%)**Мужчины 0 (0%)**с МС* χ²=4,5, р=0,01695I ФК1 (12,5%)II ФК4 (50%)III ФК0 (0%)****IV ФК0 (0%)0 (0%)4 (40%)6 (60%)****0 (0%)128 (27,58%) 10 (0%)(41,38%)***(3,45%)*****0 (0%)***4 (44,45%) 50 (0%)(55,55%)******* χ²=3,145, р=0,03809*** χ²=5,443, р=0,009824**** χ²=7,2, р=0,003645***** χ²=14,03, р=0,00009017Из таблицы 25 видно, что у женщин и мужчин без МС достоверно чащене было признаков сердечной недостаточности, либо наблюдались признакисердечной недостаточности I ФК. У всех пациентов с МС достоверно чащевстречались признаки сердечной недостаточности III ФК.В таблице 26 представлены факторы, влияющие на отдаленные исходы.76Таблица 26Факторы влияющие на отдаленные исходыисходотдаленный ХСН (ФК)(ФК стенокардии)возрастИМТожирениеАГСДМСО.
холестеринТГЛПОНПЛПНПЛПВПфибриногенСРБИММЛЖконцентрическая гипертрофияSYNTAXглюкоза при поступленииколичество ГЗС0,283860,279570,343570,529570,768990,78824н/д0,25603н/дн/дн/д0,270950,32039н/д0,309350,459560,239240,611070,368520,440290,486770,642860,880380,97315н/д0,361810,30655н/д-0,306620,314190,518520,291870,568630,485260,284600,60214Из таблицы 26 обращает на себя внимание, что все компоненты метаболического синдрома независимо друг от друга увеличивали риск развитиястенокардии напряжения и сердечной недостаточности высоких функциональных классов. Наиболее сильные корреляционные связи наблюдалисьмежду наличием АГ, СД и отдаленными результатами. Однако наличие МСкак нозологической единицы еще больше увеличивало риски «неблагоприятных» исходов.Из изменений в липидограмме только повышенный уровень триглицеридов увеличивал вероятность стенокардии напряжения и СН высоких функциональных классов, пониженный уровень ЛПВП влиял только на класс сердечной недостаточности, и корреляционные связи были слабыми.
Другие лабораторные показатели, влияющие на отдаленный прогноз, были уровни СРБ77и фибриногена. При повышении этих маркеров достоверно чаще встречалисьвысокие функциональные классы стенокардии и СН.Из других показателей обращает на себя внимание, что гипертрофиямиокарда ЛЖ слабо влияла на отдаленные результаты, но если у пациентовразвивалось концентрическое ремоделирование миокарда, то это достоверноувеличивало риск плохого прогноза.Многососудистое поражение по шкале SYNTAX тоже достоверно увеличивало риски развития высоких функциональных классов стенокардии иХСН, однако наличие гемодинамически значимых стенозов достоверноухудшали отдаленный прогноз.78ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВВ исследовании INTERHEART было показано, что метаболическийсиндром встречается у 26% жителей планеты (А.
А.Gehani, A. Т. Hinai et al.,2014). Он является острой медико-социальной проблемой, поскольку четкоассоциирован с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний.В ходе нашего исследования были подробно рассмотрены структураметаболического синдрома, гендерные различия, особенности течения ишемической болезни сердца у пациентов с МС, особенности поражения коронарных артерий в разных группах и отдаленные результаты чрезкожных коронарных вмешательств. Для этого в исследование были включены 153 человека (91 мужчина и 62 женщины), госпитализированных по экстренным показанием с острым коронарным синдромом.Средний возраст госпитализированных женщин составлял 69,5±10,6лет, мужчин- 58,1±9,4 лет. Мужчины, госпитализированные в стационар были достоверно моложе (t=6,99101, р=0,0000001).
Пик заболеваемости у мужчин приходился на 6 декаду, у женщин- на 7. Встречались мужчины с ОКСмоложе 40 лет и не было мужчин старческого возраста, что, возможно, былосвязано с большим процентом вредных привычек по сравнению с женщинами и более низкой обследованностью.При разделении пациентов на группы в зависимости от наличия илиотсутствия МС обращает на себя внимания, что все женщины с МС былистарше 50 лет, что, вероятнее всего, можно объяснить появлением компонентов синдрома в постменопаузальный период.
Согласно данным литературысредний возраст наступления менопаузы у женщин в Российской Федерациисоставляет 48-42 года (Беляков Н. А., Сеидова Г. Б., Чубриева С. Ю., ГлуховаН. В., 2005; Вихляевой Е. М., 1998). Перименопаузальный период характеризуется прогрессирующем снижением уровня эстрогенов, что в свою очередьприводит к абдоминальному перераспределению жировой ткани, формированию инсулинорезистентности, нарушению углеводного и липидного обме-79нов (C. P. Spenser, I. F. Godsland, С.
Stevenson, 1997). Дефицит эстрогеновприводит к дисфункции эндотелия за счет снижения синтеза оксида азота,пролиферации гладкомышечных клеток, активизации ренин-ангиотензинальдостероновой и симпатической нервной системы. Все это приводит к появлению или ухудшению течения артериальной гипертензии (Сметник В. П.,2002; Бритов А. Н., Быстрова М.
М., 2002). Кроме того, в этот период происходит снижение уровня глобулина, связывающего половые стероиды, что ведет к увеличению свободного тестостерона. Гиперандрогения является независимым фактором риска сахарного диабета 2 типа и артериальной гипертензии (Григорян О. А., Андреева Е. Н., Дедов И. И., 2011). Этими изменениямиможно объяснить и выявленную разницу в структуре метаболического синдрома.В нашем исследовании было показано, что наибольший «вклад» вструктуру МС у женщин вносят артериальная гипертензия, СД 2 типа и избыточный вес, в то время как у мужчин- АГ, гипертриглицеридемия и снижение уровня ЛПВП.
Возможно, такая особенность МС у мужчин связана сбольшей частотой у них абдоминального ожирения, что в свою очередь приводит к развитию инсулинрезистентности. Липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к выделению большого количества свободных жирных кислот (СЖК), преимущественно в портальную циркуляцию и печень. Инсулинорезистентность не позволяет инсулину эффективно ингибировать липолиз.Висцеральная жировая ткань способствует избытку жирных кислот в крови,и, как следствие, увеличению концентрации ЛПНП и ЛПОНП и снижениюконцентрации ЛПВП. Кроме того, высокий уровень СЖК способствует синтезу сложных эфиров холестерина. Высокий синтез и низкий распад образований, богатых триглицеридами, сопровождается гипертриглицеридемией(Строев Ю. И., Цой М. В., Чурилов Л.
П., Шишкин А. Н., 2007; Шевченко О.П., Праскурничий Е. А., Шевченко А. О., 2004; Маколкин В. И., 2010). Однако, возможно, выявленные особенности МС у мужчин связаны с тем, что80госпитализированные мужчины были среднего возраста, и такие исходы инсулинорезистентности как нарушение толерантности к глюкозе и СД 2 типаеще «не успели» развиться.В нашем исследовании было показано, что у женщин с метаболическимсиндромом чаще по сравнению с женщинами без МС и мужчинами встречались безболевые формы острого коронарного синдрома. Скорее всего, этоможно объяснить наличием у них СД 2 типа как компонента МС и развитиемдиабетической нейропатии.В проведенном исследовании было показано, что и у женщин, и у мужчин преимущественно поражались ПМЖВ, ОВ и ПКА.
У пациентов с метаболическим синдромом чаще встречалось множественное поражение венечных артерий, причем у таких больных достоверно чаще встречались гемодинамически значимые стенозы по сравнению с пациентами без метаболических нарушений, что соответствует данным литературы. У женщин с метаболическим синдромом поражение венечных артерий достоверно чаще носилополисегментарный характер, причем, как в основных артериях, так и сосудоввторого порядка. У мужчин полисегментарное поражение встречалось тольков ПМЖВ и ПКА.
Несмотря на то, что у женщин поражались как крупные венечные артерии, так и сосуды второго порядка, частота исходов ОКС в видеИМ была одинаковой в группе с и без МС. Возможно, это можно объяснитьвыявленными особенностями структуры МС у женщин: у них чаще встречался в структуре МС сахарный диабет и ожирение, постепенное развитие атеросклероза приводило к тому, что миокард у таких пациенток был более тренирован к ишемии. В отличие от женщин, у мужчин достоверно чаще исходом ОКС был ИМ. При оценке корреляционных связей было показано, чтоналичие ожирения, СД (что больше было характерно для женщин) не влиялона исход ОКС, в то время как гипертриглицеридемия и сниженные уровниЛПВП (ведущие компоненты в структуре МС у мужчин) достоверно увеличивали риск развития ИМ.
Кроме более частого исхода ОКС в виде ИМ, у81мужчин чаще по сравнению с женщинами развивались желудочковые аритмии. Вероятнее всего это можно объяснить выявленными особенностями влокализации ИМ. У мужчин по сравнению с женщинами ИМ чаще развивался в области нижней и задней стенках, которые кровоснабжаются ПКА.
Атриовентрикулярный узел кровоснабжается атриовентрикулярной артерией,которая в 80-90% случаев отходит от правой коронарной артерии (ЛукьяноваИ. Ю., Шишкин А. Н., 2009). В связи с ухудшением кровоснабжения в узлеразвивались жизнеугрожающие нарушения ритма.В исследовании было показано, что и у женщин, и у мужчин сахарныйдиабет достоверно увеличивает риск летального исхода в период госпитализации. Согласно данным литературы внутрибольничная смертность при инфаркте миокарда среди больных с сахарным диабетом в 1,5—2 раза выше,чем среди больных без него (А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
