Диссертация (1146688), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Далее происходит взаимодействиеглютена, выступающего в роли антигена, с межэпителиальными лимфоцитами илимфоцитами собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки [Аруин Л.И., 1994, 1998; Горгун Ю.В., 2007; Marsh M.N., Hinde J., 1985; Oberhuber G.,et al., 1999; Barton S.H., Murray J.A., 2008; Pyeritz R.E., 2008; Mubarak A. et al.,2011; Villanacci V.
et al., 2011; Menard S. et al., 2012]. Патологическая иммуннаяреакция способствует нарушению мембранного пищеварения и всасывания питательных веществ, что ведет к формированию синдрома мальабсорбции [ТалалаевА.Г., 1992; Белоусова Е.А., 1998; Батурова Л.И., 2011; Журавлева М.С, 2014;Paulley J.W., 1954, 1959; May-Ling Tjon J., 2010; Uslu N. et al., 2010; Pallav K.
etal., 2012; Nicolette J.W. et al., 2013]. Генетическая природа целиакии подтверждается высокой распространенностью заболевания среди родственников первойлинии (10%) и степенью конкордантности у монозиготных близнецов (∼75%) посравнению с дизиготными [Greco L., Romino R., Coto I.
et al., 2002; Rubio-TapiaA., Van Dyke C.T., Lahr B.D. et al., 2008, 2010]. Наследование заболевания проис-15ходит по аутосомно-доминантному типу с неполной пенетрантностью генов. Вработах различных авторов, изучающих наследственную природу заболевания,показана тесная ассоциация целиакии с аллелями главного комплекса гистосовместимости человека, которые локализованы в главном комплексе гистосовместимости HLA II класса [Kim C.Y. et al., 2004; Sollid L.M., Lie B.A., 2000, 2005;Van Heel D.A.
et al., 2005; Wolters V.M., Wijmenqa C., 2008; Thorsby E., 2011]. Гены наследственной предрасположенности тесно связаны с локусами DQA иDQB, комбинациями которых являются DQA* 0501/DQB * 0201, DQA1*0301/DQB * 0302 и DQA1*0505 (0501)/DQB1*0301, которые кодируют HLADQ2, HLA DQ2.5, HLA DQ8 и HLA DQ7 белковые молекулы, ассоциированные сэтим заболеванием. Причем доля лиц, имеющих HLA DQ2, HLA DQ2.5, варьирует в разных географических районах, но суммарно составляет около 90% средивсех пациентов с целиакий [Орешко Л.С., 2008; Вохмянина Н.В., 2009; Hill I.D. etal., 2005; Van Heel D.A.
et al., 2005; Tollefsen S. et al., 2006; Murray J.A. et al.,2007; Bodd M. et al., 2010; Hill I.D., Horvath K., 2012; Megiorni F., Pizzuti A.,2012]. Большая часть остальных пациентов является HLA-DQ8 и HLA-DQ-7.Согласно данным литературы в составе генома выявлено 40 локусов генов,не относящихся к системе HLA, но предрасполагающих или исключающих развитие целиакии, так называемые модифицирующие гены [Garner C.P. et al., 2009;Trynka G.
et al., 2011]. Основная часть этих генов отвечает за функционированиеиммунной системы, определяющее Т-клеточную и В-клеточную реактивность[Lundin K.E.A. et al., 1994; Bodd M. et al., 2012]. Вклад модифицирующих генов вразвитие целиакии крайне мал, так как 39 из представленных генов ведут к генетическим отклонениям у 14% популяции, в то время как риски, связанные с положительным HLA-носительством, составляют 40% [Enarsdottir E. et al., 2011;Trynka G.et al., 2011]. К HLA-независимым единицам относят IL4RA, IL1В, IL4,IL1RN, которые регулируют работу клеток интерлейкинового ряда, и ФНО-α.Учитывая все многообразие факторов, способствующих развитию заболевания, клиническое течение целиакии характеризуется выраженной полиморбидностью.
В зависимости от клинической симптоматики выделяют типичное,16атипичное, латентное и рефрактерное течение [Коровина Н.А. и др., 2007; Орешко Л.С., 2008, 2011; Лазебник Л.Б. и др., 2015; Maki M., Collin P., 1997; DewarD.H., Ciclitira P.J., 2005; Peter H.R. et al., 2007; West J. et al., 2007; Gasbarrini G. etal., 2008]. Типичным считается течение заболевания, при котором имеется выраженная гастроинтестинальная симптоматика в виде желудочной и кишечнойдиспепсии. Атипичное течение целиакии сопровождается внекишечной симптоматикой, связанной с кожными, эндокринными, репродуктивными, метаболическими, гематологическими, гепатобилиарными, иммунологическими, опорнодвигательными расстройствами [Ревнова М.О., 2005; Орешко Л.С., 2008; Быкова С.В., и др., 2011; Tietge U.
et al., 1997; Cronin C et al., 1998; Collin P.,Reunala T., 2003; Jabri B. et al., 2005; Murray .A., 2005; Ciccocioppo R. et al., 2006;Hernandez L., Green P., 2006; Bergamaschi G. et al., 2008; Barrio J.P. et al., 2011;Ludvigsson J.F. et al., 2011; Boskovic A.I., 2012; Iqbal T. et al., 2013].
При отсутствии или незначительной выраженности субъективных расстройств и наличииатрофических изменений СО двенадцатиперстной кишки (ДПК), повышенияспецифических антител (anti-TG2 IgG, anti-DGPIgG, или EMAIgG) и положительного результата HLA-типирования, говорят о латентном, стертом, бессимптомном течении целиакии. Самым тяжелым по клинической симптоматике итрудным в терапии является рефрактерный вариант течения заболевания, при котором аглютеновая диета (АГД) не оказывает должного положительного эффекта, а ремиссия заболевания наступает только при добавлении глюкокортикостеройдных гормонов [Admou B et al., 2012; Iwanczak B. et al., 2013].Что касается диагностики целиакии, то согласно современным зарубежнымрекомендациям,несмотрянадлительноеиспользованиедляскрининг-диагностики определения уровня антител к глиадину, а затем к трансглутаминазев крови, в настоящее время для выявления заболевания необходимо выполнениегенетического анализа крови (HLA-типирования).
Для окончательной верификации стадии и тяжести патологического процесса, клиницистам рекомендовановыполнять фиброгастродуоденоскопию с биопсией из залуковичного отделаДПК для гистоморфологического анализа и анализ крови на определение уровня17антител [Валенкович Л.Н., Яхонтова О.И.б 2001; Орешко Л.С., 2008; ВохмянинаН.В., 2009; Гудкова Р.Б., и др., 2013; Meeuwisse G.W., 1970; Molberg O. et al.,2008; Farrell R.J., Kelly C.P., 2001; Tommassini A. et al., 2004; Lefler D.A.
et al.,2010; Hill I.D., Horvath K., 2012; Piccini B. et al., 2012].На основании вышесказанного целиакия является мультифакториальнымзаболеванием с полигенным типом наследования, включающим основные и модифицирующие гены, манифестация, тяжесть течения и клиническая полиморбидность которого, определяется суммарным действием генома и факторовокружающей среды [Василькова И.В., 2004; Орешко Л.С., 2014; Лазебник Л.Б.
идр., 2015; Ferretti G. et al., 2012]. В связи с вышеизложенным, общая генетическаямультифакториальная природа целиакии и дисплазии соединительной ткани представляет особый интерес, так как полиморфизм клинических проявлений целиакии обусловлен влиянием генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса, приводящего к расстройству гомеостаза на тканевом, органном иорганизменном уровнях [Парфенов А.И., 2007; Орешко Л.С., 2006, 2008, 2011,2012; Abadie V. et al., 2011; Bai J. et al., 2013].
Общая генетическая мультифакториальная природа целиакии и дисплазии соединительной ткани, обуславливает инеобходимость индивидуализации подхода к лечебной тактике больных. Единственным способом лечения целиакии является назначение пожизненной безглютеновой диеты, несоблюдение которой приводит к различным аутоиммуннымосложнениям и онкологической патологии [Орешко Л.С., 2010; Михалик Д.С., идр., 2012; Carrocio A.
et al., 1991; Tack G.J. et al., 2010; Rashtak S., Murray J.A.,2012, Ukkola A. et al., 2012].1.2 Современное представление о дисплазии соединительной тканиСоединительной ткани, являясь одним из основных четырех типов тканей,представлена во всех органах и системах. На ее долю приходится около 50%массы тела человека, что определяет ее высокую роль в организме [Серов В.В.,Шехтер А.Б., 1981; Банников Г.А., 1990; Торшин И.Ю., Громова О.А., 2008].18Большое число компонентов, составляющих систему соединительной ткани, атакже повсеместное ее участие в структурах организма, при развитии ее аномалий создают условия возникновения заболеваний, протекающих на фоне дисплазии соединительной ткани (ДСТ) [Яковлев В.М., 1996; Алексеев А.А.
и др., 2000;Земцовский Э. В., 2008, 2009; Бабарцева А.Ф. и др., 2010; Арсентьев В.Г., 2012].По данным ряда авторов дисморфогенетические проявления имеют высокую частоту, которая варьирует от 13% до 65% [Земцовский Э. В., 2008; Кадурина Т.И.,Горбунова В.Н., 2009; Нестеренко З.В., 2008, 2010; Конев В.П., 2011; Bravo J.F.,Wolff C., 2006]. Отдельные фенотипические проявления нарушения соединительной ткани встречаются примерно у 94% среди лиц молодого возраста [Кадурина Т.И., 2000, 2009].
Синдром дисплазии соединительной ткани в 30% ассоциирован с различными заболеваниями суставов [Беленький А.Г., 2004; Бабарцева А.Ф. и др., 2010; Иванова И.И., 2013].Начало учения о патологии соединительнотканных структур положилА.А. Богомолец (1928 г.), который первый описал влияние физиологического состояния соединительной ткани на формирование конституциональных фенотипов, определяющих предрасположенность к развитию заболевания или его отсутствию. Термин «дисплазия» был впервые введен в клиническую практику в1983 году P.
Beighton в связи клиническими проявлениями, обусловленнымиатипичным синтезом и функционированием производных эластических и коллагеновых белков. Предпосылками к выделению отдельного синдрома ДСТ явилось учение о наследственных вариантах мезенхимальной дисплазии, в частности, синдром Морфана [McKusick V.A., 1955].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
