Диссертация (1146682), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Ед. подкожно через сутки,трехкратно. Антибактериальная терапия, получаемая больным с моментапоступления в стационар с превентивными целями (абактал + амикацин),159была признана неэффективной, произведена смена абактала на максипим,чувствительностьккоторомубылавпоследствииподтвержденарезультатами посева. В результате такого комплексного лечения былоотмечено: нормализация остро фазовых показателей крови, явленийвоспаления и косвенных проявлений иммунодефицита (симптом Герфорта), наступила на 5-8-е сутки с начала применения данного терапевтическогокомплекса; оценка по шкале SAPS II на 7-е сутки составила 15 баллов(прогнозируемая летальность 1-4%). В дальнейшем у пациента на фоне нерезко выраженного течения ОДП на 23-и сутки (по данным ультразвуковогоисследованияот20.05.2010г.)пребываниявстационареначалаформироваться забрюшинная флегмона в области хвоста ПЖ. По даннымКТ (от 26.05.2010г.) заподозрен абсцесс забрюшинного пространства слева.Больному было выполнено люмботомическим доступом вскрытие идренирование забрюшинной флегмоны слева, было получено около 400 млжидкого гноя.
После оперативного вмешательства у больного произведенасмена антибактериального препарата на препараты резерва — ванкомицини тиенам. Дальнейшее течение заболевания было благополучным, пациентвыписан на 65 сутки. Из-за наблюдаемого в течение стационарного леченияколебания уровня глюкозы крови с максимальным значением до 10,9 ммоль/ли периодической глюкозурией от 0,5 до 4,3% больному перед выпиской изстационара был выполнен глюкозотолерантный тест, по результатамкоторого отмечено нарушение толерантности к глюкозе, что определилонаши рекомендации по дальнейшему наблюдению у эндокринолога по местужительства.Клиническийпримердемонстрируеткомплексноеприменениеразработанных мероприятий и методик.
Их эффективность определяется нетолько полученными результатами ведения больного в стационаре, но ивозможностью приемственности лечения в дальнейшем, на амбулаторномэтапе.1604.8.Сравнительнаяхарактеристикагруппбольныхострымдеструктивным панкреатитом по результатам обследования и лечения.Для осуществления проводимой оценки состояния больных и прогнозатечения панкреонекроза необходимы различные данные лабораторныхисследований. Неоднократно в различных работах показывалась ценностьтех или иных исследований (Полушин Ю.С., 2003). Нами также былапроведена оценка результатов лабораторных исследований.
Анализ показал,что все лабораторные данные, в зависимости от группы больных снарушением углеводного обмена, имеют свою достоверную ценность (табл.22).Распределение больных обеих групп по прогнозируемому уровню вероятнойлетальности согласно критериям Ranson в первые 48 часов с моментапоступления в стационар представлено на рис. 81.10,1%38,0%до 5%до 20%до 40%до100%18,4%33,5%Рис.81.
Распределение всех больных согласно критериям Ranson.Уровень вероятной летальности в первые 48 часов с моментапоступления в стационар у 68 (38,0%) больных было до 2 баллов, чтосоответствует уровню вероятности летального исхода до 5%, у 60 (33,5%) –до 4 баллов (уровень - 20%), 33 (18,4%) – до 6 баллов (уровень – 40%) и 18(10,1%) – свыше 6 баллов (уровень – 100%).161162В ретроспективной группе уровень вероятной летальности в первые 48часов с момента поступления больных в стационар отмечалось следующее: у37 (42,0%) больных было до 2 баллов, у 29 (33,0%) – до 4 баллов, 17 (19,3%)– до 6 баллов и 5 (5,7%) – свыше 6 баллов.Уровень вероятной летальности в первые 48 часов с моментапоступления в стационар у 31 (34,1%) больных проспективной группы былодо 2 баллов, у 31 (34,1%) – до 4 баллов, 16 (17,6%) – до 6 баллов и 13 (14,3%)– свыше 6 баллов.45403530ретроспективная группав%проспективная группа в%2520151050до 5 %5-20 %20-40 %40-100%Рис.
82. Распределение больных согласно критериям Ranson в сравнении.ПрисравнениидвухгрупппокритериямRanson(рис.82)статистически значимой достоверности различий выявлено не было. Поитогам лечения в ретроспективной группе летальность была отмечена в 17 из88 (19,3%) случаев, в тоже время летальность в проспективной группеотмечена в 18 из 91 (19,8%) случая. Летальность от молниеносного,фульминантного течения ОДП, при котором любая терапия и оперативнаяактивность являются, как правило, безуспешными, поэтому учитывать этислучаи мы считаем не корректным. В результате, без учета молниеноснопротекающих случаев панкреонекроза, летальность в ретроспективнойгруппе составила 14,5% (12 из 83) случаев, а в проспективной — 13,1% (11 из84) случаев.163Распределение больных согласно критериям оценки тяжести состоянияAPACHE II в первые 48 часов с момента поступления представлено насравнительной диаграмме (рис.
83).проспектив0Крайне тяжелоеретроспектив413Тяжелое174546Средней тяжестиОтносительноудовлетворительное332101020304050Рис.83. Распределение больных обеих групп согласно шкале APACHE II при поступлении встационар (первые 48 часов).При сравнительной оценке общего состояния больных ОДП покритериям APACHE II при поступлении в стационар и результатамстатистического анализа мы пришли к выводу, что обе группы в целомсхожи. Тяжесть состояния в свою очередь определялась и развитиеминтоксикации (рис. 84).норма; 6; 3%1 балл; 30;17%4 балла; 86;48%норма1 балл3 балла4 балла3 балла; 57;32%Рис.
84. Распределение больных согласно ЛИИ на момент поступления, через запятуюданы абсолютное и относительное число.На момент поступления у больных с ОДП в 173 (96,6%) случаяхнаблюдается разной степени выраженности интоксикация, наибольшая в 4балла пришлась почти на половину случаев. При этом уровень летальности164коррелировал с уровнем интоксикации: при 0 баллов летальность отмеченатолько в 1 случае; при 1 балле – в 5 случаях; при 3 баллах – в 12 случаях; при4 баллах – в 17 случаях (рис. 85).Рис. 85. Влияние интоксикации ЛИИ при поступлении в стационар на прогноз летальногоисхода.Таким образом, основная доля летальных исходов пришлась на уровеньинтоксикации в 3-4 балла.
Распределение внутри групп по уровнюинтоксикации представлено на диаграмме (рис. 86).4 балла5432273 баллапроспектив30ретроспектив81 балл2220 баллов40102030405060Рис. 86. Распределение больных обеих групп по выраженности ЛИИ при поступлении.По уровню интоксикации на момент поступления в стационар болеетяжелыми являются больные проспективной группы, причем в первуюочередь по уровню крайне тяжелой степени интоксикации в 4 балла.Для оценки степени выраженности симптома Герфорта больные с ОДПпри поступлении в стационар были разделены на 4 группы (табл. 23).165Таблица 23Выраженность лимфоцитопении в зависимости от уровня лейкоцитозау больных с ОДП при поступлении в стационарСодержаниелимфоцитов, %.Более 19(норма)19-1110-65 и менееВсегоЛейкоциты крови, х109Всегодо 9,0(норма)139,1-16,016,1-20,0более 2012202777128304317102717228310821477728179Из представленной таблицы видно, что при поступлении в стационар у42 (23,5%) больных не отмечалось или лимфоцитопении или лейкоцитоза.Решено, что у данных пациентов симптом Герфорта отсутствовал.
Остальныебольные распределены на 3 группы. В первую группу вошли пациенты сослабо выраженным симптомом Герфорта. Принято решение, что у нихуровень лимфоцитопении был на уровне 19-11%, а лейкоцитоз в диапазоне от9,1 до 20,0 х 109/л. Во вторую группу вошли пациенты с умеренновыраженнымсимптомомГерфортаслимфоцитопенией19-11%илейкоцитозом более 20 х 109/л, а также с лимфоцитопенией 10-6% илейкоцитозом 9,1-16,0 х 109/л. В третью группу вошли пациенты свыраженным симптомом Герфорта, т.е.
с лимфоцитопенией 10-6% илейкоцитозом выше 16,1 х 109/л, а также уровнем лимфоцитов 5 и менее % илейкоцитозом выше 9,1 х 109/л. Такое решение о распределении на условныегруппы было принято в связи с отсутствием критериев оценки данногосимптома в литературе, хотя симптом ценен для верификации тяжестииммунодефицита на фоне интоксикации, как двух взаимоотягощающихкомпонента тяжелой патологии.166В результате, к первой группе отнесено 36 (20,1%) пациентов, во вторуювключено 46 (25,7%) и в третью – 55 (30,7%) пациентов. На фоне отсутствияпризнаков иммунодефицита летальность снизилась с 5 (в ретроспективнойгруппе) до 2 (в проспективной группе) случаев; со слабо выраженнымсимптомом Герфорта - с 5 до 1 случая; при умеренно выраженном ивыраженном симптоме Герфорта отмечался рост летальности с 2 до 6 и с 5 до9 случаев соответственно (рис.
87).Рис. 87. Влияние выраженности симптома Герфорта на момент поступления встационар на развитие летального исхода.В целом, летальность осталась на прежнем уровне, даже несмотря нато, что больные проспективной группы при поступлении в стационар былиоценены как более тяжелые, чем больные ретроспективной группы.При развитии косвенных признаков иммунодефицита (выраженногосимптома Герфорта) проводилась терапия ронколейкином по схеме 500 тыс.ЕД - трёхкратное введение через сутки.
От данной терапии отмечен чёткийположительный эффект в виде увеличения количества лимфоцитов,снижения лейкоцитоза, снижения уровня маркеров крови острофазовыхреакций, в частности С-реактивного белка, уменьшение субъективныхпризнаков интоксикации.48 больных, которым была выполнена КТ разделились на три группы(C,D,E) согласно шкале J.Ranson и E.Baltazar, что отражено в рис. 88.16713; 27%13; 27%CDE22; 46%Рис.88.
Распределение больных согласно шкале тяжести острого деструктивногопанкреатита J.Ranson и E.BaltazarИз представленной диаграммы видно, что на долю наиболее тяжёлогопроцесса пришлось 13 (27%) случаев. Их течение в 7 (53,8%) случаяхосложнилось инфицированием очагов деструкции и выпота. В 1 случаеасептического варианта течения отмечено формирование истинной кистытела железы. На долю процесса степенью тяжести категории D пришлосьнаибольшее число случаев – 22 (46%) больных. Инфицирование очаговдеструкции или выпота отмечено в 9 (40,9%) случаях. Формированиепсевдокисты различных отделов отмечено также в 9 случаях, в 3 из них послеинфицированного течения процесса.
И на долю степени тяжести категории Спришлось 13 (27%) случаев, инфицирование отмечено в 5 из них,формирование отграниченных очагов не зафиксировано.Анализируя представленные данные, необходимо помнить, что такомуисследованию как компьютерная томография подвергались только тебольные, которые находились не в крайне тяжелом состоянии в условияхреанимации.
Также необходимо учитывать то, что несмотря на наличиетребования о проведении КТ всем больным с панкреатитом («золотойстандарт»), это требование выполнить не всегда представляется возможным.И данное обстоятельство связано не столько со стоимостью исследования,сколько с наличием в стационарах только одного врача специалиста,работающего на данном диагностическом комплексе.Увеличение уровня глюкозы (при норме от 3,6 до 6,1 ммоль/л)отмечалось в 149 (83,2%) случаях, при этом нарушение толерантности к168глюкозе выявлено у 27 из 149 (18,1%) больных, дебют панкреатогенногосахарного диабета — у 29 (19,5%) больных, декомпенсация ранеесуществовавшего диабета отмечена в 16 (10,7%) случаях, а в остальных 63(42,3%)случаяхимеламестостресс-гипергликемическаяреакцияспоследующей нормализацией состояния углеводного обмена на фонепроводимойкоррекции.Пациентысдекомпенсированнымранеесуществовавшим сахарным диабетом легче переносили как развитие, так исамо течение ОДП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
