Диссертация (1146682), страница 27
Текст из файла (страница 27)
До недавнего времени, всеупоминания сводились к единичным случаям выживших больных послетотального панкреонекроза (Лащевкер В.М., 1982; Bergmann E., 1902; WarrenK.W., 1950). В последнее время в литературе стала появляться оценкаотдаленныхпоследствийперенесеннойлевостороннейрезекцииподжелудочной железы по поводу панкреонекроза, с упоминанием оразвитии экзокринной и эндокринной недостаточности, в том числе сразвитием инсулинозависимого сахарного диабета в 63-90% случаев(Махусов В.Н., 2005; Мухин А.С., 2005; Игнатенко Ю.Н., 2006). Виностранной литературе имеются данные о развитии ОДП на фоне сахарногодиабета II типа и приема сахар-корригирующих препаратов (Noel R.A., 2009;Garg R., 2010; Gonzalez-Perez A., 2010).В то же время полноценный анализ структуры углеводных нарушенийв госпитальный и постгоспитальный периоды у больных с ОДП отсутствует.Не проведена прогностическая оценка данных нарушений в контекстевзаимоотягощения общего состояния при панкреонекрозе.
Отсутствие какойнибудь значимой информации о развитии углеводных нарушений у больныхострым деструктивным панкреатитом на госпитальном и постгоспитальномэтапах и определило цель написания нашей работы.Существенных различий между ретроспективной и проспективнойгруппами выявлено не было. По количеству случаев наблюдалось 88пациентов в ретроспективной группе против 91 проспективной; по возрасту— 45+14,2 против 44,1+14,2 лет; по половому признаку — мужчин было 63против 69 и женщин 25 против 22 человек соответственно. Большинствослучаев развития ОДП по данным литературы приходится на лиц179трудоспособного возраста от 21 до 60 лет (65%) (Савельев В.С., 2008). Порезультатам нашего исследования,- до 85%, - за счет вошедшей висследование большой доли больных из числа действующих сотрудниковМинистерства Внутренних Дел.В ходе проведенного анализа результатов лечения 179 больных ОДПбыли получены значимые различия при сравнении между ретроспективной ипроспективной группами.
Больные ОДП проспективной группы поступали встационары в более тяжелом состоянии по сравнению с ретроспективнойгруппой, что было связано с поздней госпитализацией больных, с ужеразвившимися осложнениями ОДП.Согласно шкалы Ranson сумма критериев равная 3 баллам и вышесчитается показательной не только в прогнозе высокой вероятностилетального исхода, но и как косвенная оценка тяжести течения ОДП (ЕгоровМ.С., 2011; Багненко С.Ф., 2013; Banks P.A., 2006; Quach S., 2009). По рядулитературных источников (Иванова Н.Г., 2005; Винокуров М.М., 2007; BanksP.A., 2006; Barreto S.G., 2007) нетяжелое течение ОДП, оцениваемое в 1-2балла и определяющее 5% вероятность летального исхода, занимает вструктуре до 7%, в 3-4 балла (вероятность летального исхода 5-20%) - 2530%, в 5-6 баллов (вероятность летального исхода 20-40%) - 45-60% и более6 баллов (вероятность летального исхода до 100%) - 10-20% случаев.
Понашим же данным, на долю 5%-ой вероятности летального исхода пришлось38% из 179 больных, 5-20% вероятность летальности - у 33,5%, 20-40%вероятностная летальность — у 18,4% и прогноз летальности до 100%наблюдался у 10,1% больных. Несмотря на отсутствие статистическизначимых различий в ретроспективной и проспективной группах, на долю спрогнозом летального исхода в 5% в ретроспективной группе пришлось 42%против 34% проспективной, а при прогнозе летальности до 100% отмечаласьобратная картина: 6% ретроспективной группы против 14% проспективной.Количество баллов, равное 9 и более при оценке по шкале APACHE II,также является показателем тяжелого острого панкреатита (Егоров М.С.,1802011; Багненко С.Ф., 2013; Рубцов М.А., 2013; Banks P.A., 2006; KhwannimitB., 2008; Quach S., 2009). По разным литературным данным оценка состояниябольного до 10 баллов определяется как легкое (или нетяжелое поклассификации Атланта, 1992) и наблюдается у 5-7% пациентов, 11-20баллов оценивается как среднетяжелое течение ОП и наблюдается у 30%больных, 21-30 баллов (тяжелое течение) — до 45% и крайне тяжелоетечение при более 30 баллах — до 20% случаев (Иванова Н.Г., 2005;Винокуров М.М., 2007; Егоров М.С., 2011; Banks P.A., 2006; Barreto S.G.,2007; Khwannimit B., 2008; Quach S., 2009).
По нашим же данным, на долюлегкого течения (до 10 баллов) пришлось 30,2% из 179 больных,среднетяжелое течение (11-20 баллов) отмечено у 50,8%, тяжелое течение(21-30 баллов) — у 16,8% и крайне тяжелое течение ОДП наблюдалось у2,2%больных.Приэтом,статистическизначимыеразличиявретроспективной и проспективной группах отсутствуют как и при оценке покритериям Ranson.Несмотря на отсутствие достоверных различий по критериальнымшкалам Ranson и APACHE II, проспективная группа больных была болеетяжелой в сравнении с ретроспективной, исходя из оценки выраженностиинтоксикации(ЛИИ)иммунодефицита),аисимптоматакжеГерфортанекоторых(косвенногорезультатовпризнакалабораторно-инструментальных методов исследования.По данным литературы, ЛИИ у больных с ОП, равный 3-4 баллам припоступлении в стационар, отмечается только в случаях тяжелого течения, входе которого имеет место деструктивный процесс, при этом не исключаетсяразвитие панкреонекроза и при меньшем уровне ЛИИ (Масанский Ю.С.,2004; Иванов Ю.В., 2005; Толстой А.Д., 2006).
По результатам нашегоисследования было отмечено, что на долю больных с ЛИИ, равным 3 балламна момент поступления в стационар, пришлось 32%, на долю 4 баллам —48%, при этом 20% больных имели 1 балл ЛИИ, либо не имели выраженнойинтоксикации на момент поступления, но в дальнейшем у них все равно181развился деструктивный панкреатит. При этом, с ЛИИ равным 1 баллу средибольных ретроспективной группы имелось 22 (12,3%) человека против 8(4,5%) - проспективной группы, а на долю больных с 4 баллами пришлось 32(17,9%) против 54 (30,2%) человек (при p=0,0048), что говорит в пользунашего мнения о более тяжелом состоянии больных проспективной группы.Оценить, согласуются ли полученные нами результаты, демонстрирующиеутяжеление больных с каждым последующим периодом, по даннымлитературы не представляется возможным из-за отсутствия подобнойинформации в последние годы.
Вероятно, данный индекс все меньшеоцениваютвнаучно-практическихцелях,ориентируясьтольконаобщепризнанные международные критерии и шкалы, в которых ЛИИподменяется выраженностью лейкоцитоза.Еще 10 лет назад в литературе встречались упоминания о симптомеГерфорта — проявлении лимфоцитопении на фоне лейкоцитоза, - в техслучаях, когда была необходимость в косвенной оценке развивающегосявторичногоиммунодефицитногосостоянияубольныхсразличнойпатологией (Ilmiah K.T., 2008). В последние годы о данном симптоме никтоне вспоминает, в связи с появившимися возможностями оценки иммунногостатуса за счет проведения развернутого иммунологического анализа(Спесивцев Ю.А., 1999; Бубнова Н.А., 2010; Егорова В.Н., 2012; ОстровскийА.Г., 2012; Nakamura Y., 2010), тем более, если учесть применение различныхиммунокорригирующих препаратов (Ронколейкин, Полиоксидоний и др.).Правда, далеко не всегда учитываются возможности стационаров впроведении данного лабораторного анализа, поэтому, по нашему мнению,симптом Герфорта может и в настоящее время с успехом применяться впрактике.
При оценке больных обеих групп нашего исследования былоотмечено, что на долю выраженного проявления симптома пришлось 36(20,1%) случаев, умеренно выраженного - 46 (25,7%), слабо выраженного - 36(20,1%) и отсутствие симптома Герфорта (в случаях отсутствия лейкоцитозаи/или лимфоцитопении) — у 42 (23,5%) пациентов. При этом отмечалось, что182выраженное проявление симптома в 66,7% случаев соответствовалотяжелому течению ОДП, из них 63% - распространенным формампанкреонекроза.
Аналогичная связь была отмечена и с ЛИИ: при ЛИИравным 3-4 баллам в 56,2% случаев наблюдалось тяжелое течение ОДП, изних 57,1% имели распространенные формы (при p=0,006).По данным литературы, на долю мелкоочагового панкреонекрозаприходится до 15% от всех заболеваний ОП, а на долю тяжелого течения —до 5%, т. е. в среднем соотношение нетяжелого ОДП к тяжелому составляет3:1 (Багненко С.Ф., 2013). По результатам проведенного анализа, на долюнетяжелого течения ОДП (морфологически — мелкоочаговый ПН поклассификации Атланта, 1992) в ретроспективной группе пришлось 32(36,4%) больных, в проспективной — 38 (41,7%); тяжелое течение вретроспективной группе имело место у 56 (63,6%), а в проспективной — у 53(58,3%)пациентов.Различиявретро-ипроспективнойгруппахстатистически незначимы.
В структуре распространенности ПН, по нашимданным, превалируют мелкоочаговые формы, которые отмечались в 70(39,1%) случаях, крупноочаговый ОДП был отмечен у 48 (26,8%) пациентов,субтотальный — у 27 (15,1%), тотальный — у 34 (19%) больных. Впроспективной группе имело место большее число молниеносного теченияОДП с летальным исходом - в 7 случаях, против 5 случаев ретроспективнойгруппы.В процессе развития ОДП отмечается формирование различныхосложнений, как ранних, так и поздних. На долю пареза желудка идвенадцатиперстнойкишкиприходитсядо75%случаевПН,ферментативного перитонита - до 50%, оментобурсита - до 30%,гидроторакса - до 50%, а инфицирование очагов деструкции отмечается в70% случаев (Савельев В.С., 2008; Литвин А.А., 2009; Байчоров Э.Х., 2012;Гришин А.В., 2012).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
