Диссертация (1146682)
Текст из файла
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТНа правах рукописиИВЛЕВ Виталий ВикторовичДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬНАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА В ОЦЕНКЕ ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА14.01.17 - хирургия14.01.04 - внутренние болезниДиссертацияна соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучные руководители:доктор медицинских наукС.А. ВАРЗИНдоктор медицинских наукпрофессор А.Н.
ШИШКИНСанкт-Петербург2014ОГЛАВЛЕНИЕВВЕДЕНИЕГлава 1. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА СУЧЕТОМ НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА(обзор литературы)стр.4111.1. Частота и структура острого панкреатита и его осложнений111.2. Особенности клинической картины различных формострого панкреатита171.3. Современные возможности диагностики и лечения острогопанкреатита и его осложнений201.4. Нарушение углеводного обмена как проблемахирургического лечения острого панкреатита35Глава 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ392.1. Общая характеристика обследованных больных392.2. Методы исследования42Глава 3. ОСОБЕННОСТИЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЙТАКТИКИУБОЛЬНЫХСРАЗЛИЧНЫМИКЛИНИЧЕСКИМИФОРМАМИОСТРОГОДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА (ретроспективныйанализ)543.1. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненормогликемии в условиях применения стандартногоалгоритма диагностики и лечения543.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фонестрессорной гипергликемии в условиях применениястандартного алгоритма диагностики и лечения643.3.
Течение острого деструктивного панкреатита на фоненарушенной толерантности к глюкозе в условияхприменения стандартного алгоритма диагностики илечения753.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедебюта сахарного диабета в условиях применениястандартного алгоритма диагностики и лечения8413.5. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедекомпенсации ранее существовавшего сахарного диабетавусловиях применения стандартного алгоритмадиагностики и лечения923.6.
Результаты проведённого ретроспективного анализа99Глава 4. ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЙАЛГОРИТМУБОЛЬНЫХСОСТРЫМДЕСТРУКТИВНЫМПАНКРЕАТИТОМСУЧЕТОМКОРРЕКЦИИУГЛЕВОДНЫХ НАРУШЕНИЙ (проспективный анализ)1124.1. Разработка основных положений к алгоритму диагностикии лечения острого деструктивного панкреатита приразвитии нарушений углеводного обмена1124.2. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненормогликемии1154.3. Течение острого деструктивного панкреатита на фонестрессорной гипергликемии1224.4. Течение острого деструктивного панкреатита на фоненарушения толерантности к глюкозе1304.5.
Течение острого деструктивного панкреатита на фонедебюта сахарного диабета1394.6. Течение острого деструктивного панкреатита на фонедекомпенсации существовавшего сахарного диабета1464.7. Результатыпримененияпредложенныхлечебнодиагностических методик в составе комплексной терапии1544.8. Сравнительная характеристика групп больных острымдеструктивнымпанкреатитомпорезультатамобследования и лечения161Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ178ВЫВОДЫ194ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ196ЛИТЕРАТУРА197ПРИЛОЖЕНИЯ2262СОКРАЩЕНИЯАЛТ — аланинтрансферазаАСТ - аспартаттрансферазаВОЗ — Всемирная организация здравоохраненияДВС-синдром—синдромдиссеминированноговнутрисосудистогосвертыванияДП — деструктивный панкреатитЖВП — желчевыводящие путиИВЛ — искусственная вентилляция легкихКГ МСЧ ГУВД по г.СПб и ЛО — клинический госпиталь медико-санитарнойчасти Главного управления внутренних дел по Санкт-Петербургу иЛенинградской областиКТ — компьютерная томографияЛДГ — лактатдегидрогеназаЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикацииМРТ — (ядерная) магнито-резонансная томографияНТГ — нарушение толерантности к глюкозеОАРИТ — отделение анестезиологии реанимации и интенсивной терапииОДП — острый деструктивный панкреатитОП — острый панкреатитОЦК — объем циркулирующей кровиПЖ — поджелудочная железаПН — панкреонекрозПОН — полиорганная недостаточностьРАСХИ — Российская ассоциация специалистов по хирургическиминфекциямСД — сахарный диабетУЗИ — ультразвуковое исследованиеЧДД — частота дыхательных движенийЧСС — частота сердечных сокращений3ВведениеАктуальность исследованияВ начале XX века острый панкреатит воспринимался врачами иучёными как случаи казуистики.
Заболеваемость острым панкреатитом с2000 года в Санкт-Петербурге, как и в ряде других регионов России, вышлана первое место, составляя 35-45% в структуре острых хирургическихзаболеваний органов брюшной полости (Коваленко А.А., 2007; Вашетко Р.В.,2012; Гостищев В.К., 2012; Островский А.Г., 2012; Багненко С.Ф., 2013), итенденция роста числа больных сохраняется.
В 15 – 20% наблюденийразвитие острого панкреатита носит деструктивный характер (Савельев В.С.,2008). Среди больных острым панкреатитом мужчины в среднем составляют55 - 75%, а женщины – 25 - 45% (Кузнецов Н.А., 2004). Большинство случаевприходится на лиц трудоспособного возраста от 21 до 60 лет (65%). Средибольныхдо 45 лет (76%) составляют мужчины, чтосвязаносозлоупотреблением алкоголем. Высокий уровень заболеваемости (до 80%)среди женщин старше 60 лет, связан, в первую очередь, с наличием ванамнезечастообостряющегосяхолецистита,какпроявленияжелчнокаменной болезни (Шаповальянц С.Г., Михайлусов С.В., 2000).Увеличение количества больных острым панкреатитом привело к ростучастоты его деструктивных форм и их осложнений. Так формированиеинфицированногопанкреонекрозасоставляетпочти60%случаев,парапанкреатита – более 45%, оментобурсита - почти 30% (Толстой А.Д.,2003).Вышеуказанныеосложненияутяжеляютсяявлениямиэндотоксического шока у каждого третьего случая, недостаточности системыкровообращения и почечной недостаточности – у каждого четвертого,недостаточности системы дыхания – у каждого пятого больного, печёночнойнедостаточности – у 2-х из 5 больных (Xu Rui, 2001).
Во многих случаяхимеют место уже в первые часы заболевания явления гипогликемии, а далеегипергликемии (Величенко В.М., 1971; Филин В.И., 1994), вплоть доразвитиягипергликемическойкомы4(ЛащевкерВ.М.,1982).Инфицированный некроз сопровождается частым развитием полиорганнойнедостаточностивнезависимостиотраспространённостимассиванекротических тканей - до 98%. У больных со стерильным некрозом частотаорганной недостаточности колеблется в пределах 59 – 94 % и зависит отраспространённости панкреонекроза (Isenmann R., 1999). Наоборот, прилёгком и средней тяжести течении панкреатита наблюдается полиорганнаядисфункция, а при тяжелом панкреатите развивается органная или системнаянедостаточность. Также отмечается высокий уровень летальности, который впервую очередь определяется степенью тяжести течения заболевания и поодним данным составляет в группе больных со средней степенью тяжести 4,3– 6,7% случаев, с тяжёлой и крайне тяжёлой степенью – 50 – 75% (БагненкоС.Ф., 2006; Толстой А.Д., 2006).
По другим данным, с недостаточностьюодной системы, продолжающейся более 1 дня, летальность составляет 40%,двух систем – 60% и трёх и более – до 84-98% (Кон Е.М., 2000). В структурелетальных исходов от заболеваний органов брюшной полости деструктивныеформы панкреатита вышли стабильно на первое место (Борисов А.Е., 1997).Общий уровень летальности составляет 20 – 33 % (Терлецький В.М., 1999;Савельев В.С., 2002; Шалин С.А., 2002; Тесленко С.М., 2003; Кузнецов Н.А.,2004; Buchler M., 2000; Le Mee J., 2001).
Среди причин летальных исходовпанкреатогенная инфекция составляет 80 - 86% (Савельев В.С., 2002;Багненко С.Ф., 2006).Практически во всех исследованиях идёт речь о ранних осложненияхострого панкреатита, и крайне редко говорят об отдалённых (поздних)последствиях, таких как сахарный диабет, ложная и истинная киста,панкреатические свищи, рецидивирующее течение заболевания. Однакопоздние постнекротические осложнения развиваются у двух третей (66,7%)пациентов (Шершень Д.П., 2008).
Классификация ВОЗ 1985 года отдельновыделяетформусахарногодиабета,какпоследствиеперенесеннойпанкреатэктомии, в том числе и по поводу деструктивного панкреатита.Упоминания о развитии сахарного диабета у больных, перенесших5различные формы панкреатита крайне немногочисленны (Лащевкер В.М.,1982; Bergmann E., 1902). Оценка поздних осложнений остаётся безвнимания, несмотря на то, что в последнее время любую патологию ирезультаты её лечения рассматривают в призме качества жизни больного.Несмотря на то, что истории изучения панкреатита уже более 100 лет,до сих пор не в полной мере определена диагностическая и лечебная тактика.Существуют доказательные практические рекомендации по хирургическомулечениюострогопанкреатитаМеждународнойпанкреатологическойассоциации и Европейского панкреатологического клуба от 22.06.2002 г. ипротоколыдиагностикиилеченияострогопанкреатитаСанкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им.
И.И. Джанелидзе от 12.03.2004 г.,имеющие общие точки соприкосновения в тактике диагностики и леченияпанкреатита и наиболее соответствующие возможностям отечественныхстационаров. Однако следует отметить, что их не всегда возможноприменить к любому случаю панкреатита.Цель исследованияИзучить особенности течения острого деструктивного панкреатита приразличных нарушениях углеводного обмена и разработать лечебнодиагностический алгоритм.Задачи исследования1. Провести ретроспективный анализ результатов лечения больныхострым деструктивным панкреатитом по существующему «стандарту».2.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
