Диссертация (1146682), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Присравнительном анализе отмечается, что летальность в проспективной группеотмечена 8 из 18 (44,4%) случаях учитывая ОДП с молниеносным течениемили в 4 из 14 (28,6%) случаев не учитывая последние, против 4 из 11 (36,4%)случаях также с учетом фульминантного течения или 2 из 9 (22,2%) случаяхне учитывая последние ретроспективной группы. Таким образом, критериипервоначальной оценки и прогнозирования летальности можно признатьценными и для группы больных с вариантом течения панкреонекроза на фонеразвития дебюта сахарного диабета.
Сравнивая же данные группы по шкалеAPACHE II, мы пришли к выводу, что предложенные в шкале критерии дляоценки тяжести заболевания и прогнозирования дальнейшего теченияпроцесса были эффективны в двух сравниваемых группах.Другим не менее важным критерием в оценке тяжести течениядеструктивного процесса является инфицирование очагов деструкции. Врассматриваемой группе инфицирование отмечено в 5 (27,8%) случаях, длясравнения среди аналогичной ретроспективной группы инфицирование было145выявлено в 4 из 11 (36,4%) случаях. Это может свидетельствовать обэффективности проводимого комплекса интенсивной терапии с коррекциейуглеводного обмена.Анализируя летальность в 2 сравниваемых группах мы пришли квыводу об успешности предложенных дополнений к существующемуалгоритму, так как несмотря на то, что уровень летальности в проспективнойгруппе увеличился с 22,2% в ретроспективе до 28,6% необходимо учитыватьтот факт, что больные проспективной группы в сравнении с ретроспективнойбыли более тяжелыми.По результатам лечения группы больных с дебютом сахарного диабетаможно отметить следующее: течение деструктивного процесса у даннойгруппыбольныхболеетяжелое,сразвитиеммножестватяжелыхосложнений, в том числе и гнойных и высоким уровнем летальности.
Такжеследует отметить, что проводимая коррекция углеводного обмена у такихбольных с момента выявления даже косвенных признаков начала развитиядиабета является эффективной и, в целом, положительно влияет на течениезаболевания.4.6. Течение острого деструктивного панкреатита на фоне декомпенсацииранее существовавшего сахарного диабета.В данную группу вошло 7 пациентов, 6 мужчин, в возрасте от 19 до 64лет, в среднем 40,3 + 15,6 лет, и 1 женщина 45 лет.4,543,532,521,510,50число больных по шкалеRanson(ретроспективная гр.)число больных по шкалеRanson (проспективнаягр.)до 5%5-20 %20-40 %40-100%r=0.8947р=0.1053Рис.
66. Прогнозируемая летальность по критериям Ranson в группе с декомпенсациейранее существовавшего сахарного диабета.146При поступлении в стационар 2 (28,6%) больных имели до 2 баллов пошкале Ranson, у 3 (42,8%) больных было до 4 баллов, у 2 (28,6%) больныхбыло до 6 баллов; летальных исходов не было (рис. 66).65число больных поуровню ЛИИ(ретроспективная гр.)43число больных поуровню ЛИИ(проспективная гр.)21r=0.565900 баллов1 балл3 балла4 баллаРис.
67. Распределение больных с декомпенсацией ранее существовавшего сахарногодиабета по уровню интоксикации.ЛИИ при поступлении в стационар (рис. 67) у 3 больныхсоответствовал уровню интоксикации в 4 балла, у еще 3 больных – 3 баллам,в оставшемся случае интоксикация соответствовала 0 баллу. ВыявляемыйуровеньЛИИкоррелировалсгипергликемиейдекомпенсированногосахарного диабета (рис.
68).Рис. 68. Обратная средняя зависимость ЛИИ от гипергликемии.Оценивая при поступлении и в динамике первых суток симптомГерфорта, отмечается следующая картина: с выраженным проявлением был 1больной, с умеренным - 3, со слабо выраженным - 2 больных. При оценкетяжести состояния по APACHE II наблюдалась следующая картина: с легкойтяжестью (от 6 до 10 баллов) было 3 больных, со средней степенью тяжести(от 11 до 15 баллов) - 4 больных.147В данной группе превалировало число случаев мелкоочагового ОДП –в 4 (57,1%) случаях, в 2 (28,6%) случаях отмечен крупноочаговый, и еще в 1(14,3%) случае отмечен субтотальный панкреонекроз.Нормализация уровня таких показателей периферической крови какмоноциты и лимфоциты происходила на 5-20 сутки, либо не наступала завесь срок стационарного лечения.По аналогии с ретроспективным анализом осуществлялась оценкауровня ЛИИ и выраженности симптома Герфорта во взаимосвязи сморфологическими формами ОДП (табл.20).Таблица 20Выраженность симптома Герфорта на момент поступления в стационарв соответствии с проявлением интоксикации (ЛИИ)СтепеньпораженияжелезыМелкоочаговыйОтсутствиесимптомаСлабовыраженныйУмеренновыраженныйВыраженныйВсегослучаев-3, 3344Крупноочаговый0*-4-2Субтотальный--4-1Тотальный-----Всего случаев12317* - через запятую указан ЛИИ в баллах по каждому случаю.Основное количество больных проспективной группы (в 6 из 7 случаев– 85,7%) имели на момент поступления в стационар уровень интоксикации в3-4 балла, за исключением 1 случая.
В сравнении, представленная группа поуровню интоксикации и проявлению иммунодефицита является тяжелееретроспективной группы, в которой высокий уровень интоксикации намомент поступления в стационар отмечался в 7 из 9 (77,8%) случаях, а востальных 2 случаях отмечена незначительная интоксикация в 1 балл;симптом Герфорта в большинстве случаев либо отсутствовал, либо был слабовыраженным. При этом, морфологически проспективная группа легче, таккак в ретроспективной имели место 2 случая тотального панкреонекроза, 1 изних с летальным исходом.148При оценке лабораторных показателей отмечалась в ряде случаевкорреляционная связь с развитием декомпенсации сахарного диабета на фонеОДП, что определяло не только косвенные признаки иммунодефицита, нотакже, как в предыдущих группах, и признаки органной (системной)дисфункции в первые сутки с момента поступления в стационар (рис.
69-77).Рис. 69. Обратная средняя зависимость лейкоцитоза от гипергликемии.Рис. 70. Прямая средняя зависимость лейкоцитарного сдвига «влево» от гипергликемии.Изменение числа лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов говорит овыраженности воспалительного ответа на фоне тяжелого нарушенияуглеводного обмена.Рис.
71. Обратная средняя зависимость уровня гемоглобина от гипергликемии.Чем выраженнее нарушения углеводного обмена при ОДП, тем болеевыражена гемоконцентрация в первые сутки с начала заболевания.149тромбоциты х103/лРис. 72. Прямая средняя зависимость тромбоцитопатии от гипергликемии.Изменения числа тромбоцитов говорит об их участии в воспалительномответе при ПН, в том числе в процессе отграничения очагов деструкции.Рис. 73. Обратная средняя зависимость уровня протеинемии от гипергликемии.Рис. 74.
Обратная средняя зависимость амилаземии от гипергликемии.Рис. 75. Обратная средняя зависимость амилазурии от гипергликемии.Изменения концентрации амилазы крови и мочи говорит о выраженностидисфункцииподжелудочнойжелезы,деструктивного процесса и воспаления.150свидетельствуетотяжестиРис. 76. Обратная средняя зависимость уровня АЛТ крови от гипергликемии.Рис. 77. Прямая средняя зависимость уровня мочевины крови от гипергликемии.Изменение концентрации общего белка, АЛТ и мочевины крови говорит опеченочной дисфункции и преобладании катаболических процессов,развивающейся в первые сутки с момента заболевания на фоне выраженнойгипергликемии.При оценке тромбоцитарной кривой среди больных рассматриваемойгруппы отмечено, что в 3 случаях в первые 2-4 дня с момента поступления встационар имеет место проседание уровня тромбоцитов до минимальногозначения – 98х103.
При этом отмечается развитие панкреонекроза и егоосложнений в динамике аналогично предыдущим группам; в дальнейшемнаблюдалось колебание кривой с достижением таких же значений, как и уостальных больных, поступивших с нормальным или высоким числомтромбоцитов. В целом, течение панкреонекроза сопровождается подъемомуровня тромбоцитов до максимально нормального значения, что отмечено в4 случаях, либо превышая последнее вплоть до 529х103, что было отмечено в3 случаях. В последующем, наступала тенденция к нормализации уровняаналогично ранее изученным группам больных ОДП.В условиях реанимации получали лечение 5 больных исследуемойгруппы. Сроки лечения больных в ОАРИТ для мелкоочагового ОДП151составило в среднем 6,7+2,5 суток, для крупноочагового – 2 суток, присубтотальном – 14 суток.
Сроки лечения в стационаре составили длямелкоочагового ОДП 18,5+6,1 суток, для крупноочагового – 25,5+0,5 суток,для субтотального – 68 суток.Оперативному вмешательству подверглось 5 из 7 (71,4%) больных(рис. 78).3,532,5числопрооперированныхбольных21,510,50лапаротомиялапароскопия пункция под УЗлюмботомияРис. 78. Структура первично выполненных оперативных вмешательств.Традиционная лапаротомия выполнена первично в 2 случаях: прикрупноочаговомОДПсформировавшейсявмешательствоикистывыполненосубтотальном,подУЗИпервичноспоследующейконтролем.в3пункциейЛапароскопическоеслучаяхмелкоочаговогопанкреонекроза.
В целом, 5 больным было проведено 6 операций (120,0%),для сравнения в группе ретроспектива 3 (33,3%) пациентам было выполненотакже 6 операций (200,0%). Таким образом, большее число больныхпроспективной группы нуждались в оперативном вмешательстве, и такаятактика в сочетании с предложенной интенсивной терапией показала себяэффективной.У всех больных данной группы в окончательный диагноз вынесенадекомпенсация сахарного диабета и рекомендовано наблюдение врачаэндокринолога по месту жительства или службы.Инфицирование очагов деструкции в данной группе отмечено в 2(28,6%) случаях, для сравнения, в ретроспективе инфицирование отмеченобыло в 1 из 9 (11,1%) случаев. В 1 случае отмечено формирование абсцесса152забрюшинного пространства, в другом – хронического абсцесса тела железы(случай протекал ареактивно, больной неоднократно поступал в стационар сострым, а затем хроническим панкреатитом, а в одну из крайнихгоспитализаций была заподозрена злокачественная опухоль тела железы,гнойниквыявленинтраоперационно).Последнийслучайтолькоподтверждает тот факт, что больные сахарным диабетом имеют хроническийиммунодефицит и относительно адаптированы к этому состоянию, поэтомугнойные заболевания, в том числе и самой поджелудочной железы могутпротекать без выраженной манифестации.Исследуемая группа больных ОДП на фоне декомпенсации сахарногодиабета соответствует по тяжести и прогнозу (по критериям Ranson иAPACHE II) ретроспективной группе.Оценкалетальностиприсравнительноманализеявляетсянепоказательной, так как случай летального исхода в ретроспективной группебыл связан в первую очередь с поздним выявлением основной патологии,приведшей к развитию необратимых изменений в виде полиорганнойнедостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
